Научная деятельность

Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции (резекция, гастроэктомия) на желудке

Луцевич О.Э. , Галлямов Эдуард Абдулхаевич.

В статье представлена разработанная методология выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Сформулированы показания и общие принципы выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств. Приводится подробное описание методики выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке в модификации нашей клиники.

С этой статьи мы начинаем цикл лекций посвящённых лапароскопическим мануально-ассистированным (гибридным) вмешательствам. За последнее десятилетие гибридные операции приковали к себе внимание большого количества хирургов. Объяснений этому несколько.

Во-первых, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются компромиссной методикой, которая с успехом применяется при широком спектре хирургических заболеваний. По мнению Lee S.E. этот метод является мостом между открытой и лапароскопической хирургией.

Во вторых, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства минимизируют недостатки и сохраняют преимущества малоинвазивной хирургии, обеспечивая связь между лапароскопическими и открытыми операциями.

В третьих, применение лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам и может быть использован как этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема

 

Указанная методика заключается во введении не доминантной руки хирурга в операционное поле при помощи устройства для доступа руки ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) через мини-лапаротомический разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см), при сохранении карбоксиперитонеума.

Доминантная рука используется для манипуляции стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через стандартные троакары. Определениями для подобного рода операций в англоязычной литературе являются HALS ( hand-assisted laparoscopic procedure) и Hybrid laparoscopic procedure. В русскоязычной литературе используются термины (мануально-ассистированные операции, лапароскопически-ассистированные операции, введение «руки помощи» в брюшную полость и т.д.). Отсутствие единообразия взгляда на принципы подобных вмешательств и значительный опыт собственных наблюдений побудили нас к введению новой терминологии – лапароскопические мануально-ассистированные сокращенно - гибридные вмешательства.

Благодаря наличию «руки помощи» в брюшной полости, хирург обладает тактильной чувствительностью, трехмерной ориентацией в пространстве, имеет возможность идентификации анатомических ориентиров, пальпации интраабдоминальных органов и тканей, их ретракции и диссекции, а также способен контролировать гемостаз. В связи с этим, стандартные лапароскопические инструменты более адекватно применяются для острой диссекции, электрокоагуляции или использования ультразвука, что также может снижать риск случайных ятрогенных повреждений. Кроме того, через порт для доступа руки могут быть введены дополнительные инструменты, способствующие любому этапу операции.

Использование лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам, предоставляя возможность выполнения эндохирургических операций большого объема и сложности даже специалистам, начинающим осваивать лапароскопические технологии, при наличии опыта открытой хирургии. Для опытных эндохирургов, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции, вследствие технической упрощенности, дают возможность расширения сферы применения эндохирургических методик, например, выделения более крупных или более экстенсивных опухолей, или проведение комплексных вмешательств, которые не могут быть выполнены с помощью традиционных лапароскопических методик.

Таким образом, были сформулированы показания и общие принципы выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств.

Показания к использованию гибридной операции:

-       сочетанные операции с предполагаемым грыжесечением (вентральные, пупочные с грыжевым дефектом более 5 см);

-       предполагаемые технические и технологические сложности операции;

-       рациональное использование разреза, планируемого для извлечения удаленного органа;

-       необходимость сокращения времени вмешательства и снижения давления карбоксиперитонеума;

-       коррекция возникших интраоперационных осложнений, альтернатива конверсии;

-       этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема.

Рекомендуемые правила, общие для гибридных вмешательств

1. 1.При гибридной операции основное рабочее пространство формируется внутри ассистирующей ладони.
2. 2.При работе с хрупкими анатомическими образованиями вводимая через устройство для ручного ассистирования рука осуществляет только тракцию и ретракцию, диссекция осуществляется только эндоскопическим инструментом.
3. 3.При работе с прочными анатомическими образованиями, в частности в межфасциальных пространствах, рука должна работать как диссектор.
4. 4.Визуальная картина должна постоянно сопровождаться мануальными ощущениями – пальпацией структур, что обеспечивает клинически значимые наблюдения (нормальная структура, не очевидные уплотнения, изменения консистенции, пульсация, флюктуация, крепитация, затёки и скрытые полости и пр.).

Разработана методология выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В этой статье мы описываем методику выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке в модификации нашей клиники

 

Методика выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке

Разработаны и предложены мануально-ассистированные (гибридные) лапароскопические операции на желудке. Нами выполняются гибридные субтотальные резекции желудка и гибридные гастрэктомии.

Этапы лапароскопической гибридной субтотальной резекции желудка при местно-распространенном раке антрального отдела желудка состоят в следующем.

Положение больного: горизонтальное на спине с разведёнными ногами.

Эргономика операционной бригады. Монитор у головы пациента. Операционная бригада включала хирурга, ассистента-оператора видеокамеры и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается между ног больного. Ассистент-оператор и операционная сестра – слева от пациента, при этом ассистент-оператор – справа от оперирующего хирурга, операционная сестра – справа от ассистента-оператора. Слева от оперирующего хирурга оставляется свободное место для перемещения при необходимости ассистента-оператора. При необходимости включения в бригаду хирурга-стажера он располагался справа от пациента на месте ассистента-оператора, для него устанавливался дополнительный 5мм порт в эпигастрии.

          Зона анестезиолога, анестезистки и наркозной аппаратуры располагаеся за правым плечом пациента (см. рис. 1).

Рис.1

Для операции использовался стандартный набор эндохирургических инструментов дополненный, устройством для ручного ассистирования.Рис. 1. Расположение хирургической бригады в операционной (слева) и позиции троакаров (справа) во время выполнения лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) субтотальной резекции и гастрэктомии: А↔Б – позиции перемещения оператора видеокамеры. 1. первый оптический порт (10мм); 2. основной инструментальный порт (12мм); 3. дополнительный «ученический» порт (5мм); 4. типичное место установки устройства для ручн. ассистирования.

Последовательность субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

-       В околопупочной области устанавливается 10мм оптический порт и формируется карбоксиперитонеум.

-       Проведение обзорной ревизии брюшной полости.

-       Установка 12мм порта в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. При установке троакара необходимо учитывать особенности вводимого через него в брюшную полость инструмента (ротикулярный сшивающий аппарат должен иметь достаточно места между рабочей частью аппарата и пересекаемым органом).

-       Проведение инструментальной ревизии для определения операбельности и возможной коррекции плана операции.

-       Установка устройства для ручного ассистирования ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) в правой подвздошной области.(рис 2-3) Длина попеременного доступа на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см).

 

Рис. 2-3. Этапы формирования доступа при установке устройства для ручного ассистирования через область рубца в правой подвздошной области.

          

          -       Через устройство для ручного ассистирования «ручной порт» вводится левая рука оперирующего хирурга (рис.4) и метровая салфетка (располагается в подпечёночном пространстве), в правой руке через рабочий троакар вводятся ультразвуковые ножницы. Рассекается малый сальник в бессосудистой зоне от печёночно-двенадцатиперстной связки до пищевода.

Рис. 4. Установка устройства для ручного ассистирования.	Рис. 5. Общий вид операционного поля.

  

-       Этап лимфаденэктомии и лигирования желудочных сосудов. Используя принцип Pringle-манёвра проводится экспозиция печёночно-двенадцатиперстной связки и лимфаденэктомия по ходу печёночно-двенадцатиперстной связки (12 группа лимфоузлов по классификации 2^ой редакции JCGC-Японское Общество по изучению рака желудка (JCGC 12)). Выделяется, клипируется и пересекается правая желудочная артерия от места отхождения от собственной печёночной артерии; надпривратниковые лимфатические узлы (JCGC 5) смещаются книзу от печёночной связки к препарату. Тыльной стороной левой кисти, проводя ретракцию печени, большим пальцем отводится малая кривизна желудка вниз, а указательным поднимаются левые желудочные сосуды. Продолжается лимфаденэктомия ультразвуковыми ножницами по ходу общей печёночной артерии до чревного ствола (JCGC 8).

Рис. 6-7. Этапы лимфаденэктомии в области гепато-дуоденальной связки.

  Раздельно выделяются, клипируются и пересекаются левые желудочные вена и артерия; при этом лимфоузлы чревного ствола (JCGC 9) вдоль левой желудочной артерии (JCGC 7) смещаются к препарату.

Рис.8. Выделение левых желудочных сосудов.

 

 После пересечения желудочно-диафрагмальной связки, указательным пальцем формируется тоннель в ретроэзофагеальном пространстве. В сформированный тоннель вводится средний палец, указательным пальцем поднимается верхняя треть малой кривизны желудка. Угол желудка отводится вниз большим пальцем. Продолжается лимфаденэктомия по ходу селезёночной артерии (JCGC 11). Паракардиальные лимфатические узлы (JCGC 1 и 2) смещаются книзу к препарату. Область, где уже выполнена лимфаденэктомия и лигирование сосудов целесообразно тампонировать салфеткой из подпечёночного пространства. Пациент переводится в положение Трендельенбурга, стол поворачивается на 15° на правый бок. Рассекается селезёночно-ободочная связка, большой сальник отводится рукой вправо и вверх, средний палец вводится в сальниковую сумку, мизинцем и средним пальцем проводится тракция желудка вверх и вправо, указательным и большим пальцем отводится селезёночный угол толстой кишки вниз и ультразвуковыми ножницами сальник отсекается до середины ободочной кишки. Левые желудочно-сальниковые сосуды клипируются и пересекаются у места впадения в селезёночные сосуды. Короткие желудочные сосуды клипируются и пересекаются в воротах селезёнки до необходимого проксимального уровня резекции.

Рис.9-10. Этапы отсечения большого сальника от ободочной кишки.

 

Операционный стол поворачивается на 30° влево. Осуществляется тракция печёночного угла ободочной кишки вниз. Ультразвуковыми ножницами мобилизуется и низводится печёночный угол толстой кишки. Указательным и большим пальцами проводится тракция двенадцатиперстной кишки медиально с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Обнажается нижняя полая вена, передняя поверхность аорты. Проводится лимфаденэктомия в аортокавальном промежутке от устья левой почечной вены до бифуркации аорты (JCGC 16). Удалённые лимфоузлы этой группы помещаются в контейнер. Лимфаденэктомия и лигирование желудочных сосудов завершены.Операционный стол поворачивается на 15° на левый бок. Сальник смещается в левое поддиафрагмальное пространство. Развёрнутой к брюшной стенке кистью проводится тракция указательным и большим пальцами за большую кривизну и большой сальник кверху, безымянный и мизинец осуществляют тракцию середины ободочной кишки вниз, продолжается отсечение большого сальника от ободочной кишки до верхней брыжеечной вены. Передний листок брыжейки поперечноободочной кишки смещается к двенадцатиперстной кишке. Выделяется правая желудочно-сальниковая вена у места слияния вены брыжейки со средней ободочной веной; лимфаденэктомия (JCGC 14v и 15). Продолжается мобилизация большого сальника от печёночного угла ободочной кишки. Блок лимфоузлов, мобилизованный сальник, двенадцатиперстная кишка отхватываются кистью руки. Осуществляется тракция наверх большим и указательным пальцами. Клипируется и пересекается правая желудочно-сальниковая артерия у места отхождения от гастродуоденальной артерии, лимфоузлы смещаются к препарату (JCGC 6).

-       Этап пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка с суб- и супрапилорическими лимфатическими узлами обхватывается указательным и большим пальцами. Средний палец осуществляет ретракцию печени в области печёночно-двенадцатиперстной связки. Безымянным пальцем и мизинцем головка поджелудочной железы и брыжейка поперечноободочной кишки отводятся вниз. Через 12мм инструментальный порт вводится ротикулярный сшивающий аппарат с синей кассетой и длиной рабочей части 45мм. Двенадцатиперстная кишка пересекается на уровне постбульбарного отдела.

Рис.11-12. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки. 

Рис.11-12. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки.

 -       Операционный стол ротируется направо на 15°, большой сальник перемещается вправо и вниз. По намеченной линии проксимальной резекции проводится прошивание желудка ротикулярным сшивающим аппаратом синей кассетой, двумя прошиваниями 60 мм или тремя по 45 мм.

Рис.-13-14. Этапы пересечения желудка тремя прошиваниями 45 мм линейным степлером с синей кассетой.

 

-       Этап реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от предпочтений хирурга. Наиболее часто (в 12 случаях) мы выполняли реконструкцию на отключённой по Ру петле. Для чего на расстоянии 30см от связки Трейтца петля тонкой кишки пересекается сшивающим аппаратом синей кассетой длиной 30 мм. Брыжейка мобилизуется с пересечением аркадного сосуда.

Рис.15-16. Этапы формирования отключённой по Ру петли тонкой кишки.

 

-       Препарат единым блоком помещается в пластиковый контейнер и удаляется через устройство для ручного ассистирования (конструкция устройства предупреждает контакт удаляемых препаратов из брюшной полости и тем самым – имплантационных метастазов).

  -       Приводящий конец анастомозируется с отводящим бок в бок с использованием сшивающего аппарата синей кассетой длинной 30 мм на расстоянии 30 см от места пересечения. Проксимальный конец отводящей кишки анастомозируется впереди ободочной с задней поверхностью культи желудка бок в бок синей кассетой длиной 45 мм. Зоны стояния бранш сшивающего аппарата ушиваются интракорпоральным швом. Игла и нить перехватываются большим и указательным пальцами левой руки с использованием эндоскопического иглодержателя (правая рука). 

Рис.17. Выполнение энтеро-энтеро анастомоза сшивающим аппаратом.	Рис.18. Ушивание остаточного отверстия аппаратного шва.
Рис.19. Выполнение гастро-энтероанастомоза сшивающим аппаратом.	Рис.20. Ушивание остаточного отверстия аппаратного шва.

 

-       Завершение операции. Метровая салфетка удаляется через устройство для ручного ассистирования. Проводится ирригация и аспирация брюшной полости. Контроль гемостаза. Дренаж в брюшную полость через троакар в левом мезогастрии. Удаление троакаров и устройства для ручного ассистирования. Послойное ушивание ран для введения руки и троакарных проколов.

Выше изложенные стандартные варианты введения руки в брюшную полость наиболее удобны для хирурга, но могут видоизменяться в зависимости от наличия вентральных грыж, имеющихся рубцов кожи), татуировок, антропометрических особенностей и др. Использование нестандартных мест установки ручного порта влечёт за собой нестандартную установку оптических и рабочих троакара (рис. 21).

Основным принципом формирования хирургического доступа является сопоставление зоны оперативного приёма, осей оптического троакара, руки и инструментальных троакаров. Использование нестандартного доступа может потребовать изменения принципа гибридной операции (введение не доминантной руки в брюшную полость и использование хирургического инструмента доминантной рукой) – введение доминантной руки в брюшную полость и работа эндохирургическим инструментом не доминантной рукой, что требует развития навыка равноценной «бимануальной» работы. 

Рис. 21. Атипичное положение устройства для ручного ассистированияпри операциях на желудке.

Разработанные способы лапароскопических и лапароскопически- ассистированных операций (резекция, гастроэктомия) на желудке защищены патентами Российской Федерации № 2201717 и № 2990893 на изобретения. На этапе планирования операции при расположении лапароскопического инструментария необходимо учитывать анатомические особенности передней брюшной стенки пациента и патологоанатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопическая хирургия желудка требует большого практического опыта не только эндохирургических, но и открытых хирургических вмешательств. Хирург должен владеть навыками механического и ручного интракорпорального шва, опытом работы на магистральных сосудах. Гибридные операции являются мостом для опытного хирурга, позволяющим с наименьшими затратами сил и минимальным риском для больного освоить минимально инвазивную технику эндохирургии.

Доктор R. Clayman в своей лекции сказал, что одна рука стоит тысячи троакаров (Ramon Guiteras Lecture, AUA Convention, 2000). Являясь мостом между открытой и лапароскопической хирургией, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства представляют собой инновационную технологию, которая обеспечивает сокращение времени оперативного вмешательства и снижение технических рисков, сохраняя такую же тактильную чувствительность, как и при открытых операциях, но при этом сохраняя для пациентов преимущества лапароскопического доступа. Данная техника обладает доказанной эффективностью и безопасностью, в сравнении с открытой методикой.

Мы продолжим серию статей посвящённых описанию методов выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии, передней резекции прямой кишки с парааортальной лимфаденэктомией, резекции поперечноободочной кишки спленэктомии, адреналэктомии. Отдельной темой станет обсуждение преимуществ выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) нефрэктомии у доноров и гибридных эндохирургических технологий в лечении деструктивного панкреатита.