Методика выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) правосторонней адреналэктомии.
a.Показание к гибридной адреналэктомии. Опухоль надпочечника более 7 см в диаметре, что является относительным противопоказанием для лапароскопической адреналэктомии.
b.Положение больного. Больной укладывается на левый бок угол наклона 45° или 60° по вертикали, в позицию «бегущего человека» и фиксируется мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик и операционный стол «разламывается» (боковая латеропозиция) ( рис. 7).
c.Эргономика операционной бригады. Операционная бригада должна состоять из хирурга, ассистента-оператора видеокамеры (АОВ) и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается слева от операционного стола, АОВ справа от оперирующего хирурга, операционная сестра – справа от пациента, напротив оперирующего хирурга. Монитор располагается в правом верхнем углу операционного стола.
 |
|
Рис.181. Расположение хирургической бригады в операционной во время выполнения гибридной операции на правом надпочечнике. |
d. Набор инструментов: Устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°. Два троакара 10мм (оптика), 10мм (рабочий троакар) с переходником на 5мм. Ультразвуковые ножницы. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Аспиратор-ирригатор.
e.Выбор места установки устройства для ручного ассистирования, оптических и рабочих троакаров. Устройство для ручного ассистирования располагается в правой подвздошной области (см. рис. 8). Переменный разрез Волковича-Дьяконова на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см). Троакар 10 мм на 3см от пупка по условной линии к правой подмышечной впадине. Троакар 10 мм (рабочий) по среднеключичной линии в правом подреберье.d.Набор инструментов: Устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°. Два троакара 10мм (оптика), 10мм (рабочий троакар) с переходником на 5мм. Ультразвуковые ножницы. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Аспиратор-ирригатор.
 |
|
Рис.182. Типичное расположение устройства для ручного ассистирования и троакарных портов при операциях на правом надпочечнике и правой почке. |
f.Последовательность операции.
- Операция начинается с установки устройства для ручного ассистирования. В правой подвздошной области, аналогично доступу для аппендэктомии, послойно вскрывается брюшная полость. Разрез должен быть на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см). Устанавливается устройство для ручного ассистирования.
- В брюшную полость вводится метровая салфетка в правое поддиафрагмальное пространство над печенью. Подушечками пятью пальцев кисти без инсуффляции в зоне предполагаемого стояния оптического троакара приподнимается брюшная стенка (правильное положение пальцев – «выкручивание лампочки»). В центре поднявшегося круга делается разрез кожи и вводится 10мм троакар с ориентировкой в центр ладони, раскрытой кистью хирург изолирует внутренние органы от введения троакара (безопасное введение первого троакара).
- Производится инсуффляция углекислого газа до уровня 6-10 мм (в зависимости от соматического состояния пациента).
- Под визуальным контролем устанавливается рабочий порт 10мм. Ориентиром к его установке является средняя ключичная линия и правое подреберье.
- Средним и указательным пальцами поднимается нижняя поверхность печени. Мизинцем почка отводится латерально, безымянным и большим пальцами нисходящая порция двенадцатиперстной кишки отводится медиально. Целью манёвра является мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнажение передней поверхности нижней полой вены. Ультразвуковыми ножницами рассекается брюшина по латеральной поверхности двенадцатиперстной кишки, последняя отводится медиально и обнажается передняя поверхность нижней полой вены и правая почечная вена.
- Продвигаясь проксимально по латеральному краю нижней полой вены рассекают брюшину до нижнего края печени. Средним и указательным пальцами поднимается край печени. Мизинцем, безымянным и большим пальцами осуществляется тракция надпочечника вниз. Рассекается Указательным и средним пальцами отводится печень вверх. Мизинцем и безымянным пальцами надпочечник с опухолью отводятся латерально. Большим пальцем нижняя полая вена отводится медиально. Выделяется, клипируется и пересекается центральная вена правого надпочечника, впадающая в нижнюю полую вену выше (краниальнее) правой почечной вены.
- Указательным и средним пальцами проводится ретракция печени. Большим, мизинцем и безымянным пальцами – тракция надпочечника вниз и медиально. Целью манёвра является экспозиция латеральной поверхности надпочечника с опухолью.
- Ультразвуковыми ножницами проводится диссекция брюшины и тканей по правому краю надпочечника с опухолью до обнажения поясничной мышцы. Указательным пальцем проводится ретракция печени кверху. Мизинец, безымянный и средний пальцы проводятся по поясничной мышце сзади надпочечника с опухолью. Большой палец располагается по переднемедиальной поверхности надпочечника. Проводится тракция надпочечника вниз. Целью манёвра является диссекция верхнемедиальной части надпочечника. Ультразвуковыми ножницами верхняя часть надпочечника отделяется от нижнего края печени до обнажения поясничной мышцы. Диссекция продолжается по латеральному краю нижней полой вены до верхнего полюса почки.
- Указательным и средним пальцами надпочечник с опухолью фиксируется, мизинец и безымянный пальцы осуществляют тракцию верхнего полюса почки вниз. Большой палец располагается в углу между почечной и нижней полой венами, тракция вниз и медиально. Манёвр позволяет осуществить диссекцию между верхним полюсом почки и нижнем краем надпочечника.
- Ультразвуковыми ножницами надпочечник с опухолью отделяется от верхнего полюса почки. Препарат помещается в контейнер и эвакуируется через устройства для ручного ассистирования. Метровая салфетка удаляется вместе с препаратом.
- Контроль гемостаза. Дренаж к ложу надпочечника через 10мм рабочий порт в правом подреберье.
Этапы правосторонней лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) адреналэктомии представлены на серии стоп-кадров из цифрового видеопротокола вмешательства. Рис. …
 |
 |
|
Рис. 183-184. Создание доступа к правому надпочечнику |
|
 |
 |
|
Рис. 185-186. Выделение правого надпочечника |
|
 |
 |
|
Рис. 187-188. Выделение и пересечение аппаратом Liga-Shure медиальной группы сосудов надпочечника |
|
Методика выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) правосторонней гемиколэктомии.
a.Положение больного: горизонтальное положение на спине (рис. 189).
b.Эргономика операционной бригады.
Монитор справа от пациента (см. рис. 189). Операционная бригада должна состоять из хирурга, ассистента-оператора видеокамеры (АОВ) и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается слева от больного. Ассистент-оператор справа от оперирующего хирурга и слева от больного. Операционная сестра – на уровне ног больного справа с тем условием, чтобы не перекрывать оперирующему хирургу и АОВ обзор монитора и доступ к стойке.
 |
|
Рис.189. Расположение хирургической бригады в операционной во время выполнения гибридной операции на толстой кишке. |
d.Выбор места установки устройства для ручного ассистирования, оптических и рабочих троакаров. Устройство для ручного ассистирования располагается в правой подвздошной области, либо по средней линии ниже пупка (см. рис.190). Повлиять на выбор хирурга может существующий рубец после предыдущей операции или наличие вентральной грыжи. Мы опишем переменный доступ Волковича-Дьяконова, который обеспечивается через разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см). Троакар 10 мм устанавливается на 1см выше и правее пупка. Троакар 12 мм (рабочий) по парастернальной линии в эпигастрии.c.Набор инструментов: устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°, два троакара 10мм (оптика), 12мм (рабочий троакар) с переходниками на 10 и 5мм. Ультразвуковые ножницы. Аппарат биполярной коагуляции типа Ligasure. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Линейный степлер с длиной рабочей части 45-60мм с синими кассетами. Иглодержатель. Аспиратор-ирригатор.
e.Последовательность операции.
- Операция начинается с установки устройства для ручного ассистирования. В правой подвздошной области, аналогично доступу для аппендэктомии, послойно вскрывается брюшная полость. Разрез должен быть на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см). Устанавливается устройство для ручного ассистирования.
- В брюшную полость вводится метровая салфетка в правое подпечёночное пространство. Подушечками пятью пальцев кисти без инсуффляции в зоне предполагаемого стояния оптического троакара приподнимается брюшная стенка (правильное положение пальцев – «выкручивание лампочки»). В центре поднявшегося круга делается разрез кожи и вводится 10мм троакар с ориентировкой в центр ладони, раскрытой кистью хирург изолирует внутренние органы от введения троакара (безопасное введение первого троакара).
- Производится инсуффляция углекислого газа до уровня 6-10 мм (в зависимости от соматического состояния пациента).
- Под визуальным контролем устанавливается рабочий порт 12мм. Ориентиром к его установке является парастернальная линия в эпигастрии.
 |
|
Рис.190. Типичное расположение устройства для ручного ассистирования и троакарных портов при правосторонней гемиколэктомии. |
- Указательным и средним пальцами производится ретракция печени. Печёночный угол толстой кишки захватывается большим, безымянным пальцами и мизинцем. Производится рассечение брюшины ультразвуковыми ножницами в области печёночного угла ободочной кишки.
- Мизинец, безымянный и средний пальцы вводятся в пространство между параколон и паранефрон в области печёночного угла восходящей ободочной кишки. Большой палец располагается на толстой кишке. Указательный палец производит тракцию нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки медиально и вверх. При этом манёвре освобождается подкова двенадцатиперстной кишки.
- Все четыре пальца кисти накрывают кишку сверху, отводят медиально. Ультразвуковыми ножницами хирург рассекает брюшину по линии Тольди до илиоцекального угла. Обнажается правый мочеточник, правые гонадные сосуды, поясничная мышца, передняя поверхность нижней полой вены.
- Илеоцекальный угол захватывается кистью, производится тракция вверх. Ультразвуковыми ножницами рассекается брюшина латеральнее и ниже купола слепой кишки. Обнажаются правые подвздошные сосуды. Этап латеральной мобилизации завершен.
- Илиоцекальный угол кистью поднимается вверх, рассекается брюшина, отступя 15см от илеоцекального угла. Разрез продолжается по корню брыжейки тонкой кишки по медиальному краю нижней полой вены до подковы двенадцатиперстной кишки.
- Подвздошно-толстокишечные сосуды выделяются, лимфоузлы вдоль сосудов смещаются к препарату. Сосуды клипируются и пересекаются.
- Правая ободочная артерия выделяется и клипируется у места отхождения от верхней брыжеечной артерии.
- Краевая артерия Драммонда клипируется и пересекается правее средней ободочной артерии.
- Большой сальник ультразвуковыми ножницами (или аппаратом типа LigaSure) пересекается на уровне предполагаемого пересечения толстой кишки.
- Толстая кишка пересекается сшивающим аппаратом правее средней ободочной артерии. Тонкая кишка пересекается сшивающим аппаратом на уровне 15см.
- Препарат в блоке с лимфатическими узлами помещается в контейнер и эвакуируется через устройство для ручного ассистирования. Метровая салфетка удаляется вместе с препаратом.
- При достаточной мобильности концов резецированной кишки этап реконструкции может быть выполнен экстракорпорально или полностью лапароскопически сшивающим аппаратом интракорпорально (двойным прошиванием).
- Контроль гемостаза. Контрольный дренаж к анастомозу.