Методика выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) спленэктомии.
Луцевич О.Э., Галлямов Э.А.
Кафедра факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МГМСУ, Москва
Лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются компромиссной методикой, которая с успехом применяется при широком спектре хирургических вмешательств, в том числе при выполнении спленэктомии. Данная техника обладает доказанной эффективностью и безопасностью, в сравнении с открытой методикой.
Положение больного. Больной укладывается на правый бок с углом наклона 45° или 60° по вертикали, в позицию «бегущего человека» и фиксируется мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции. Под XI ребро подкладывается валик и операционный стол «разламывается» (боковая латеропозиция). Используется традиционная для люмботомии, укладка больного, так как «гравитационая ретракция» органов брюшной полости усиливает гравитационную тракцию связочного аппарата селезёнки и делает более легкой мобилизацию.
Эргономика операционной бригады. Операционная бригада должна состоять из хирурга, ассистента-оператора видеокамеры (АОВ) и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается справа от операционного стола, АОВ справа от оперирующего хирурга, операционная сестра – слева от пациента, напротив оперирующего хирурга. Монитор располагается в левом верхнем углу операционного стола.
Анестезиолог, анестезистка и наркозная аппаратура располагаеются у правого верхнего угла операционного стола за правым плечом пациента (рис.1).
|
Набор инструментов. Устройство для ручного ассистирования. Оптика 30°, два троакара 10мм (оптика), 12мм (рабочий троакар) с переходниками на 10 и 5мм. Ультразвуковые ножницы. Клипаппликатор 10мм для средне-больших клипс. Сшивающий аппарат, линейный степлер с белой сосудистой кассетой. Аспиратор-ирригатор.
Применение ультразвуковых ножниц, устройства для ручного асситирования и сшивающего аппарата исчерпывает необходимость в других инструментах для данной операции.
Выбор места установки устройства для ручного ассистирования, оптических и рабочих троакаров.
По срединной линии в эпигастральной области от мечевидного отростка вниз выполняется разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см). Троакар 10 мм на 3см от пупка по условной линии к левой подмышечной впадине. Троакар 12 мм (рабочий) по среднеключичной линии на уровне пупка. Положение троакаров может быть изменено с учётом размеров селезёнки.
- Последовательность операции.
 |
|
 |
|
Рис. 2. Места доступа при спленэктомии до установки инструментов (верхний рисунок) Положение устройства для ручного ассистирования и троакаров приспленэктомии (нижний рисунок) |
Операция начинается с установки устройства для ручного ассистирования. По срединной линии в эпигастральной области от мечевидного отростка вниз выполняется разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см). Устанавливается устройство для ручного ассистирования.
- В брюшную полость вводятся 2 метровые салфетки: в левое поддиафрагмальное пространство и вторая в левый латеральный канал. Подушечками пятью пальцев кисти без инсуффляции в зоне предполагаемого стояния троакара приподнимается брюшная стенка (правильное положение пальцев «выкручивание лампочки»). В центре поднявшегося круга делается разрез кожи и вводится 10мм троакар с ориентировкой в центр ладони, раскрытой кистью, изолируя внутренние органы от введения троакара (безопасное введение первого троакара).
- Производится инсуффляция углекислого газа до уровня 6-10 мм (в зависимости от соматического состояния пациента).
- Под визуальным контролем устанавливается рабочий порт с учётом размеров селезёнки. При спленомегалии положение портов смещается вниз.
- Мизинцем, безымянным и средним пальцами поднимается нижний полюс селезёнки, а свободными указательным и большим пальцами проводится тракция селезёночного угла ободочной кишки вниз. Создаётся экспозиция натянутой селезёночно-ободочной связки. Ультразвуковыми ножницами рассекается селезёночно-ободочная связка. Вскрывается сальниковая сумка в области коротких желудочных сосудов.
- Мизинец и безымянный пальцы вводятся в сальниковую сумку, отводя желудок в сторону от ворот селезёнки. Средний и указательный пальцы проводят тракцию селезёнки латерально. Большой палец отводит вниз селезёночный угол толстой кишки. В результате манёвра получена экспозиция коротких желудочных сосудов. Ультразвуковыми ножницами, либо клипированием пересекаются короткие желудочные сосуды.
- Охватывающим движением осуществляется тракция селезёночно-диафрагмальной связки, которая пересекается ультразвуковыми ножницами (рис.3). Селезёнка вывихивается из поддиафрагмального пространства.
 |
|
|
Рис. 3. Интракорпоральная позиция «руки помощи», лапароскопа и ультра-звуковых ножниц (пересечение селезёночно-диафрагмальной связке). |
- Средний палец заводится позади селезёнки, указательный – впереди (ими охватывается селезёночная ножка). При правильном положении селезёнка должна оказаться с тыльной поверхности кисти. Раскрывая кисть, и отталкиваясь от указательного и среднего пальцев (зажимающих ножку селезёнки) свободными большим, безымянным и мизинцем проводится тракция хвоста поджелудочной железы вдоль селезёночных сосудов в направлении от ворот селезёнки. Ультразвуковыми ножницами в образовавшемся пространстве под оптическим контролем прецизионно выделяются селезёночная артерия и вена. Артерия и вена селезёнки либо раздельно клипируются и пересекаются, либо в едином блоке прошиваются линейным степлером (белая кассета). Возможно наложение эндопетли.
- Препарат извлекается из брюшной полости в пластиковом контейнере через устройство для ручного ассистирования. Метровые салфетки должны удаляться в этом же контейнере.
- В случае спленомегалии, не позволяющей удалить селезёнку единым блоком, морцеляция проводится через устройство для ручного ассистирования в контейнере.
- Дренаж через рабочий порт к ложу селезёнки.
Этапы гибридной спленэктомии представлены на серии стоп-кадров из цифрового видеопротокола вмешательства (рис.4-15).
 |
 |
|
Рис 4-5. Начало мобилизации коротких желудочных сосудов. |
|
 |
 |
|
Рис. 6. Завершение мобилизации коротких желудочных сосудов. |
Рис.7. Выделение и клипирование селезёночной артерии |
 |
 |
|
Рис. 8-9. Этапы выделения селезёночной вены. |
|
 |
 |
|
Рис. 10-11. Этапы пересечение селезёночных сосудов. |
|
 |
 |
|
Рис.12-13. Этапы помещения удалённой селезёнки в контейнер. |
|
 |
 |
|
Рис. 14-15. Порт устройства для ручного ассистирования удалён. Этапы извлечения удалённой селезёнки в контейнере через освободившуюся рану. |
|
Таким образом, лапароскопическая мануально-ассистированная (гибридная) спленэктомия обладает рядом преимуществ общим для всех гибридных вмешательств;При выполнении лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) спленэктомии используется уникальный подход, который комбинирует лучшие аспекты открытой и стандартной лапароскопической хирургии. Введение руки в операционное поле позволяет хирургу преодолеть технические трудности, связанные с методикой стандартной лапароскопии – это потеря тактильной чувствительности и пространственной ориентации. Возможность идентификации структур с помощью пальпации в процессе мануально-ассистированной(гибридной)операции помогает хирургу ориентироваться и упрощает некоторые этапы операции. При наличии руки в операционном поле, диссекция и ретракция тканей становятся более безопасными и легкими.
- сохранение тактильной чувствительности
и пространственной ориентации;
- снижение количества лапаропортов и риска троакарной травмы;
- возможность снижения давления карбоксиперитонеума;
- сокращение продолжительности вмешательства;
- быстрота и удобство диссекции тканей;
- мануальный контроль гемостаза;
- удобство тракции и ретракции органов и тканей в любом направлении;
- удобное, без больших усилий, изолированное от брюшной стенки удаление препарата.