Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника
Мартов А.Г., Теодорович О.В., Галлямов Эдуард Абдулхаевич,
Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Гордиенко А.Ю. , Пархонин Д.И.
1) Кафедра эндоскопической урологии РМАПО (зав. кафедрой - проф. Теодорович О.В.); 2) Городская Клиническая Урологическая Больница № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач – д.м.н. Максимов В.А.), 3) Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ (зав. кафедрой - проф. Луцевич О.Э.) .
Реферат.
В эру технического прогресса подход к лечению мочекаменной болезни (МКБ) значительно изменился, все большее место занимают новые высокотехнологичные методы. Совершенствование оборудования и накопление опыта применения новых малоинвазивных технологий значительно расширило показания к применению таких методов, как дистанционная и контактная литотрипсия (ДЛТ, КЛТ), лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции.
Введение.
В эру технического прогресса подход к лечению мочекаменной болезни (МКБ) значительно изменился, все большее место занимают новые высокотехнологичные методы. Совершенствование оборудования и накопление опыта применения новых малоинвазивных технологий значительно расширило показания к применению таких методов, как дистанционная и контактная литотрипсия (ДЛТ, КЛТ), лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции.
Потребность в поиске новых методов лечения МКБ возникает в связи с тем, что существующие не удовлетворяют всем необходимым требованиям. Подход к лечению МКБ всегда должен быть строго индивидуальным и при имеющемся разнообразии способов лечения мы должны стремиться выбрать самый эффективный и малотравматичный, с учетом качества жизни пациента во время лечения и после него. Такое новое понятие как «качество жизни» в последнее время привлекает особенно пристальное внимание клиницистов. На примере МКБ легко продемонстрировать, что на качество жизни пациента влияет не только полное освобождение его от камней, но и количество вмешательств (сеансов ДЛТ, уретероскопических операций и др.) и дополнительных процедур (катетеризаций, чрескожных пункционных нефростомий (ЧПНС), установок стентов), для этого потребовавшихся. Несомненно имеет значение также срок пребывания пациента с дренажами, количество госпитализаций, время потери трудоспособности, косметический результат операции и др. Всё это должно учитываться в выборе лечебной тактики.
Одной из актуальных проблем современного лечения МКБ является выбор метода лечения крупных камней мочеточника и, в частности, локализующихся в верхней его трети. К крупным камням мочеточника, по данным Американской и Европейской урологических ассоциаций, относят камни, размером более 1 см [1,2]. В настоящее время существует несколько методов оперативного лечения крупных камней верхней трети мочеточника: дистанционная уретеролитотрипсия, трансуретральная и перкутанная контактная уретеролитотрипсия (с литоэкстракцией или без неё), лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия, открытая уретеролитотомия. Большое количество существующих методов говорит о том, что ни один из них не совершенен.
При применении дистанционной уретеролитотрипсии крупных камней, как правило, не удается достичь эффекта за один сеанс, требуется проведение повторных сеансов ДЛТ, сопутствующего (нередко длительного) дренирования почки тем или иным способом (катетеризация, стентирование, ЧПНС), последующей контактной уретеролитотрипсии и т.д. Так по данным Lam J.S и соавт. [3] добиться статуса «свободен от камней» (stone free rate) при применении ДЛТ камней верхней трети мочеточника, размером более 1 см, удалось лишь у 50% пациентов, в остальных случаях потребовалось проводить повторные сеансы ДЛТ либо другие виды оперативного лечения. Необходимо помнить ещё и о том, что крупные камни мочеточника, особенно при длительном их стоянии «на месте» (так называемые «вколоченные» камни), приводят к грубым изменениям стенки мочеточника и его стриктуре – при подобной клинической ситуации ДЛТ не только не эффективна, но и противопоказана. Для лечения подобного пациента требуются другие методики.
Во время трансуретральной контактной уретеролитотрипсии крупных камней верхней трети мочеточника нередко отмечается миграция фрагментов конкрементов в чашечно-лоханочную систему почки (обычно имеется выраженная дилатация мочеточника и лоханки над камнем), что требует в последующем выполнения повторной контактной или дистанционной литотрипсии. Согласно данным Khairy-Salem H. И соавт.[4] процент полного освобождения от камней у этой группы больных составляет не более 70 %, в остальных случаях приходится прибегать к повторному оперативному лечению.
Одним из высокоэффективных методов в данной клинической ситуации является перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, литоэкстракция. В большинстве случаев конкремент возможно удалить полностью, для этого нередко его предварительно смещают в лоханку почки путём катетеризации или уретероскопии. Однако данный метод сопряжен с необходимостью создания пункционного доступа (нередко высокого, межрёберного) через почечную паренхиму, что может сопровождаться кровотечением и повреждением плевры. Представляется целесообразным выполнение данного вмешательства у больных с невысоко расположенной почкой, которым как первый этап лечения выполнялось деблокирование чашечно-лоханочной системы путем установки пункционной нефростомы. Так же данный метод сопряжен с определёнными техническими трудностями при длительном стоянии конкремента «на месте», который является трудно смещаемым. Skolarikos A и соавт. считают, что при крупных камнях верхней трети мочеточника методами первого выбора являются перкутанная и трансуретральная уретеро(нефро)литотрипсия, особенно при конкрементах, размером более 2 см [5]. Технология перкутанной и трансуретральной КЛТ, при необходимости, может сопровождаться эндоскопической коррекцией стриктуры мочеточника (эндоуретеротомией, бужированием, баллонной дилатацией).
Перечисленные особенности данных методов в некоторой степени способствовали расширению сферы применения других способов оперативного эндоскопического лечения - лапароскопической и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Во время этих операций в большинстве случаев также удается достичь полного избавления больного от конкрементов верхней трети мочеточника. Falahatkar S. И соавт. провели сравнительное исследование применения открытого оперативного вмешательства, лапароскопии и трансуретральной контактной уретеролитотрипсии у 60 пациентов с крупными камнями мочеточника [6]. По результатам исследования авторы рекомендуют при наличии камней верхней трети мочеточника, размером более 1 см., использовать лапароскопическую хирургию ввиду меньшего количества послеоперационных осложнений, меньшего времени госпитализации, более быстрого периода выздоровления и хороших косметических результатов.
Несмотря на кажущуюся общность, лапароскопический (трансперитонеальный) и ретроперитонеоскопический доступы для эндоскопической уретеролитотомии имеют определенные значимые различия. В нашей работе мы хотим определить место эндоскопической уретролитотомии в лечении крупных камней верхней трети мочеточника, сравнить достоинства и недостатки доступов, тем более, что в отечественной литературе сообщения, посвященные этим способам лечения немногочисленны [7].
Материалы и методы.
Пациенты, принявшие участие в исследовании, находились на лечении в ГКУБ № 47 г. Москвы и на кафедре эндоскопической урологии РМАПО. Всего было выполнено 38 эндоскопических уретеролитотомий по поводу камней верхней трети мочеточника, размером более 1 см - 20 ретроперитонеоскопических и 18 лапароскопических. Среди пациентов было 28 мужчин и 10 женщин в возрасте от 16 до 70 лет (ср. 48,2 года). Камни, размером от 1,0 до 2,0 см были у 9 пациентов, 2,1-3,0 см – у 23 и более 3 см - у 6 больных. Длительность нахождения камней в мочеточнике составила от 50 дней до 3 лет. У 5 больных камни были рецидивными. У 7 пациентов выполнению эндоскопической уретеролитотомии предшествовала ДЛТ, у двоих – неудачная трансуретральная КЛТ. В остальных случаях эндоскопическая уретеролитотомия была применена как первичный метод.
Техника эндоскопической уретеролитотомии. Предварительно перед выполнением эндоскопической уретеролитотомии мы обычно выполняем стентирование мочеточника или его катетеризацию торцевым мочеточниковым катетером до места стояния камня. Важно не переместить камень в проксимальном направлении. На первых этапах освоения методики мы использовали методику интраоперационной установки внутреннего стента типа Pig tail, однако эта манипуляция, как показывает практика, требует значительных временных затрат. В настоящий момент мы считаем, что более целесообразной является предварительная ретроградная установка внутреннего стента или торцевого (с отверстием на дистальном конце) мочеточникового катетера. Как правило, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполняется при крупных и длительно стоящих конкрементах - в подобной ситуации установка внутреннего стента (проведение его выше уровня камня в лоханку почки) нередко оказывается затруднительным и даже невозможным. В таком случае катетер проводится до уровня конкремента, а затем интраоперационно смещается в лоханку. В последующем, если это необходимо, в течение первых дней послеоперационного периода, выполняется замена мочеточникового катетера на внутренний стент.
Положение больного во время лапароскопической операции зависит от локализации камня. При камнях верхней трети мочеточника больной обычно укладывается в боковом положении (450) - как при люмботомии. По стандартной методике с помощью иглы Вереша параумбиликально (или параректально) создается пневмоперитонеум. Выполняется 1см. разрез, вводится 10мм. троакар, через порт которого вводится лапароскоп. Выполняется осмотр брюшной полости. Под визуальным контролем выполняют введение дополнительных троакаров: 10мм. (или 5мм.) троакар по среднеключичной линии ниже реберного края и 5мм. троакар в ипсилатеральную подвздошную область по среднеключичной линии. Брюшина вскрывается параллельно линии Тольди, кишечник мобилизуется и отводится в медиальном направлении. После входа в забрюшинное пространство становится возможным визуализировать нижний сегмент почки, который является ориентиром для дальнейшей работы. После мобилизации паранефральной клетчатки около поясничной мышцы мочеточник выделяется из окружающей жировой клетчатки. На данном этапе операции, при необходимости, возможна установка дополнительного троакара для фиксации мочеточника по типу держалки (Рис. 1 А-Б). Когда мочеточник достаточно выделен, необходимо визуализировать область стояния камня. В некоторых случаях это удается легко, но иногда возможны значительные трудности. Хорошим ориентиром в данных обстоятельствах является мочеточниковый катетер или стент. После выделения мочеточника последний рассекается продольно над камнем. Для уретеролитотомии можно использовать специальные острые (сосудистые) ножницы, либо лапароскопический скальпель. Важно при рассечении мочеточника получить максимально ровные края в целях лучшего последующего заживления и предупреждения развития грубого рубца. Камень удаляется из мочеточника, помещается в специальный мешок и удаляется через один из портов. Мочеточниковый катетер продвигается в лоханку или интраоперационно устанавливается внутренний стент. На рану мочеточника накладываются узловые швы (викрил 3-0). Забрюшинное пространство дренируется страховым дренажом. Под визуальным контролем троакары удаляются, раны ушиваются.
Для ретроперитонеоскопической уретеролитотомии пациент также укладывается на контралатеральную сторону в положение для люмботомии. По краю реберной дуги располагается валик, ножной конец стола опускается. По заднеаксиллярной линии под XII ребром производится разрез кожи и подкожной клетчатки, длиной 1-1,5 см. Через разрез в забрюшинное пространство вводится игла Вереша, производиться инсуфляция СО2, вводится 10мм. троакар для лапароскопа. Тубусом лапароскопа создается первичная ретроперитонеальная полость. Под визуальным контролем отслаивается париетальная брюшина с прилежащей жировой клетчаткой. Два других 5-10мм. троакара вводятся по мере формирования рабочей полости (, как правило по средней и передней аксиллярным линиям. После формирования рабочей полости и установки дополнительных троакаров для инструментов выделяют мочеточник и выполняют удаление камня по вышеописанной методике (Рис. 2-5). Для предотвращения миграции конкремента в проксимальном направлении нередко на мочеточник накладывается держалка. При возникновении трудностей в ориентации и визуализации места расположения конкремента мы иногда используем методику пальцевой помощи (т.н. «фингер-ассистированная операция»). Для выполнения данного приема под контролем камеры через отверстие от порта 10мм. троакара в область операционного поля забрюшинно вводим указательный палец, с помощью которого методом пальпации определяем точное месторасположение конкремента, мочеточникового катетера, стента. Особенно большое значение данный приём приобретал при наличии спаечного процесса и периуретерита, нарушающих анатомическую структуру тканей.
Результаты и их обсуждение.
У всех пациентов камни были удалены полностью. Среднее время операции при ретроперитонеоскопическом доступе составило 149 мин, при лапароскопическом доступе - 125 мин. Средняя кровопотеря существенно не различалась и составила 65 и 70 мл соответственно. Так же и потребность в наркотических препаратах в послеоперационном периоде была примерно равна – в среднем 1,4 и 1,3 инъекции промедола (2%-1,0) соответственно. Конверсия (переход на открытую уретеролитотомию) была выполнена в одном случае в группе ретроперитонеального доступа из-за трудностей, возникших при выделении мочеточника из рубцово-склеротических тканей. Послеоперационный койко-день при ретроперитонео- и лапароскопической уретеролитотомиии был приблизительно равным и составлял от 3 до 16 дней (ср. 8,7). Стенты удаляли на 14-30 сутки после операции.
Из значимых осложнений лапароскопической уретеролитотомии в одном наблюдении отмечено непротяженное ранение толстой кишки, которое было сразу же ушито и не привело к дальнейшим осложнениям. После ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в одном случае развился мочевой затек вследствие миграции внутреннего стента, потребовавший его переустановки и в одном наблюдении развилась пневмония. Послеоперационное переливание крови потребовалось одной пожилой пациентке в группе ретроперитонеального доступа на фоне дооперационной анемизации.
В отдалённые сроки после операции (более 12 мес.) обследован 21 пациент, у 2 выявлен рецидивный камень почки (выполнена успешная ДЛТ), данных за стриктуру мочеточника не получено. Других отдалённых осложнений не отмечали.
Говоря о результатах применения нового метода лечения следует учитывать трудности, связанные с его освоением (т.н. «кривая обучения»). Так оперативные вмешательства на этапе освоения метода были наиболее продолжительными, их сопровождал больший послеоперационный койко-день. Основное количество значимых осложнений и конверсия так же произошли на начальных этапах освоения методики. Продолжительность эндоскопической уретеролитотомии значительно уменьшилась за период накопления опыта и если при первых операциях она составляла в среднем 3 часа, то в последующем среднее время вмешательства приблизилось к 1,5 часам.
При проведенном сравнительном анализе уретеролитотомий, выполненных по поводу крупных камней верхней трети мочеточника трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами, мы отметили следующие особенности и различия данных методов.
Очевидно, что при ретроперитоненоскопии создание рабочего пространства для выполнения операции требует большего времени и навыков по сравнению с лапароскопией. Ориентация в ретроперитонеальной «полости» труднее, чем в брюшной, поскольку в ней гораздо меньше свободного пространства и отсутствуют четкие анатомические ориентиры. При лапароскопической уретеролитотомии ориентация более понятна и манипулирование инструментами значительно проще, т.к. имеется достаточное пространство. Особое значение данный аспект приобретает у тучных пациентов. Данные особенности подтверждаются тем, что на выполнение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии одной и той же бригадой урологов-хирургов затрачивалось больше времени, чем на трансперитонеальное вмешательство. В то же время, при накоплении определённого опыта, становятся более очевидными преимущества ретроперитонеоскопической уретеролитомии. Во-первых, операция не связана с проникновением в брюшную полость (значительно меньше потенциальная травма близлежащих органов и сосудов), во-вторых значительно сокращается дистанция до объекта вмешательства, что позволяет, в определённых случаях, смелее и точнее манипулировать инструментами, применять более короткие манипуляторы (повышающие тактильные ощущения оператора) и выполнять «фингер-ассистенцию».
Так же важную роль играет наличие предшествующих операций на почках (мочеточниках) или в брюшной полости. Если заинтересованная почка (мочеточник) ранее были оперированы, то, при прочих равных условиях, целесообразнее использовать трансперитонеальный доступ, при наличии предшествующих лапаротомий более предпочтительным является ретроперитонеальный доступ.
По показателям эффективности операции, кровопотере, потребности в наркотических аналгетиках в послеоперационном периоде и послеоперационному койко-дню ретроперитонео- и лапароскопическая уретеролитотомия не имели значимых различий. Количество значимых осложнений в обоих группах также было сравнительно одинаковым.
Таким образом, преимуществом обоих методик эндоскопической уретеролитотомии является возможность удаления камня одномоментно с незначительным количеством осложнений. Ретроперитонеоскопический доступ является более сложным ввиду описанных технических особенностей. Исходя из этого мы полагаем, что при освоении методики эндоскопической уретеролитотомии целесообразнее использовать трансперитонеальный доступ. В то же время по эффективности и риску развития серьезных осложнений оба доступа являются равноценными.
Заключение.
Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верней трети мочеточника с помощью ретроперитонеального и трансперитонеального доступа является безопасной и эффективной операцией, которая позволяет урологу в большинстве случаев полностью избавить пациента от камня, применяя при этом малоинвазивный метод лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что оба описанных доступа являются высокоэффективными и безопасными и в равной степени имеют право на применение, выбор же доступа должен определяться исходя из конкретных особенностей пациента и опыта оператора.
К эндоскопической уретеролитотомии следует прибегать в ситуациях, когда применение методов лечения первой линии (ДЛТ, КЛТ), по тем или иным причинам, оказалось неэффективным или имеются веские основания полагать, что оно вряд ли будет быстрым и успешным (например, применение ДЛТ-монотерапии при крупных и длительностоящих («вколоченных») камнях верхней трети мочеточника). Учитывая малую инвазивность метода, короткие сроки пребывания пациентов в стационаре, одномоментное удаление камня и гладкое послеоперационное течение в настоящее время метод может быть рекомендован как один из основных в лечении крупных и длительно стоящих камней верхней трети мочеточника.
Список литературы к статье Мартова А.Г. и соавт. «Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника»
Рисунки к статье «Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных какмнях верхней трети мочеточника»
Рис. 1 А.Б. Схема (А) и фото (Б) расположения троакаров при правосторонней лапароскопической уретеролитотомии (объяснения в тексте)
Рис. 2 А.Б. Обзорная (А) и экскреторная урография (Б) у больного П., 16 лет, крупный камень верхней трети правого мочеточника
Рис. 3. Фото расположения троакаров при ретроперитонеоскопической урететеролитотомии у того же больного
Рис. 4 Этап ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у того же больного (фото). Мочеточник рассечён, в его просвете визуализируется камень.
Рис. 5 Этап ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у того же больного (фото). Камень удалён зажимом.