Лапароскопическая субтотальная пластика мочеточника по Боари
О.Э. Луцевич, Галлямов Эдуард Абдулхаевич, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов, А.Б. Новиков, А.В. Коваленко, И.В. Мещанкин.
МГМСУ, кафедра факультетской хирургии №1; ЦКБ гражданской авиации, г. Москва.
Введение.
Операция Боари - пластическая операция замещения дефекта нижней части мочеточника трубкой, выкроенной из мочевого пузыря. Идея создать “мост” между мочеточником и мочевым пузырем принадлежит W. Van Hook (1893) и A. Boari (1894). G. Nystrom в 1918 г. воспользовался этим методом для восстановления пассажа мочи, нарушенного тазовой опухолью. N. F. Ockerbladt и G.Caughlan в 1947 г. опубликовали в J. Urology результаты реконструктивных операций выполненных на мочеточнике методом пузырного лоскута. В клиническую практику эта операция широко вошла только со второй половины XX столетия. Решением Международной терминологической комиссии ей присвоено имя итальянского хирурга A. Boari. В нашей стране операция Боари впервые была выполнена А. П. Фрумкиным в 1955 году в связи с ранением тазового отдела мочеточника единственной почки.
Основные этапы операции (рис. 1):
- мобилизация мочеточника;
- выкраивание лоскута из мочевого пузыря;
- тубуляризация лоскута;
- формирование мочеточниково-пузырного анастомоза.
Рис. 2. Модификации операции Боари для адаптации к протяженности дефекта мочеточника
А – метод Демеля
Б – метод Грегуара
В – метод psoas hitch.
История лапароскопического доступа в выполнении данной операции началась в 2001 году, когда Fugita O.E. с коллегами представили первый опыт трёх операций. Castillo O. A. с коллегами опубликовали в 2005 году в J. Urology сообщение о восьми выполненных операциях. В 2007 году Rassweiler J.J. с коллегами опубликовал в J. Eur. Urology сообщение о 10-ти прооперированных пациентах (6-ти пациентам выполнена операция Рsoas hitch, 4-м - операция Boari).
В проанализированных литературных источниках мы не встретили упоминания о замещении протяженных стриктур мочеточника мочепузырным лоскутом, выполненном лапароскопически, что и побудило поделиться собственным наблюдением.
Описание случая:
Больная М., 48 лет. В марте 2009 года диагностирована стриктура средней трети левого мочеточника, возникшая как следствие неоднократно перенесенных операций по поводу мочекаменной болезни. В 2009 – 2011 годах выполнялись множественные этапные эндоскопические вмешательства: бужирования мочеточника, уретеротомии «холодным» ножом, лазером, стентирования мочеточника (JJ-стенты, Мемокат), ЧПНС. На фоне лечения отмечается прогрессирование заболевания: частые рецидивы почечной колики, атаки обструктивного пиелонефрита, увеличение протяженности стриктуры, нарастание гидронефроза (рис. 3), что и послужило показанием для субтотальной уретеропластики.
Рис. 3. МСКТ пациентки в динамике.
Стрелкой обозначен проксимальный уровень стриктуры мочеточника.
В августе 2011 выполнена лапароскопическая субтотальная пластика левого мочеточника пузырным лоскутом по Боари.
Хирургическая техника: положение пациентки - на спине. Анестезия – эндотрахеальный наркоз. Карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. Установлено 4 порта: оптический 10 мм параумбиликально слева; инструментальные: 10 мм в правой подвздошной области, 5 мм по средней линии между пупком и лоном, 5 мм по среднеаксиллярной линии в мезогастрии слева. Рассечена париетальная брюшина по линии Тольди слева от почки до малого таза, мочевого пузыря, с пересечением круглой связки матки. Мобилизована левая почка по передней поверхности, лоханка и мочеточник до уровня н/3. Мочеточник представляет собой рубцовый фиброзированый тяж, пересечен над стриктурой (около 2 см дистальнее ЛМС) (рис. 4). Взят фрагмент мочеточника для гистологического исследования.
Рис. 4. А - пересечение мочеточника проксимальнее стриктуры.
Б - ранее установленный мочеточниковый стент извлечен.
Над мочевым пузырем вскрыта брюшина, выделена передняя, левая стенки мочевого пузыря. Произведено выкраивание поперечного лоскута из верхушки мочевого пузыря. Лоскут перемещен к культе мочеточника, размещен без натяжения (рис. 5).
Рис. 5. А-Е: Выкраивание, «примерка» мочепузырного лоскута.
Сформирован непрямой уретероцистоанастомоз узловыми швами (Полисорб 3.0). Через анастомоз в лоханку левой почки проведен дренаж - интубатор на котором выполнена тубуляризация лоскута до мочевого пузыря (рис. 6,7). Учитывая длину лоскута, для минимизации его ишемии использованы отдельные узловые швы (Полисорб 3.0).
Рис. 6. А-Д: Уретероцистоанастомоз,
установка интубатора.
Рис. 7. А-В: Тубуляризация лоскута.
Рис. 8. А – ушивание мочевого пузыря;
Б – ушитый мочевой пузырь, конечный вид.
Рис. 9. А – В – «неомочеточник» конечный вид;
Г – перитонизация.
Выполнена перитонизация тазовой брюшиной и париетальной брюшиной по левому фланку (рис. 9, 10). Установлены дренажи. Операция завершена.
Результаты: Операционное время составило 220 мин. Кровопотеря - 50 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Дренажи из брюшной полости и забрюшинного пространства удалены на 5 и 7 сутки. Уретральный катетер - на 10 сутки. Дренаж – интубатор удален на 15 сутки. Пациентка выписана. Послеоперационный койко-день – 16.
Морфологическое заключение: Хроническое воспаление и рубцовые изменения мочеточника.
При контрольном обследовании через 1 месяц: сохранная функция левой почки, уменьшение степени гидронефроза (рис. 10). Удовлетворительное мочеиспускание, сохранилась нормальная емкость мочевого пузыря (около 250 мл), отсутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Заключение.
Выбор метода и материала для замещения дефекта мочеточника - один из важнейших вопросов. Естественным стремлением является пластика тканями мочевых путей (лоханки, мочевого пузыря), т.к. многими авторами подтверждены лучшие анатомические и функциональные результаты при их использовании.
Реконструктивные лапароскопические урологические вмешательства предполагают дополнительные требования в планировании способа замещения дефекта мочевых путей: использование участка мочевого или кишечного тракта, до- или интраоперационного способа дренирования верхних мочевых путей. Этим определяется выбор доступа с учетом необходимости манипуляций в различных анатомических зонах (положение пациента, позиция троакаров и др.).
Представленное наблюдение демонстрирует, что при «благоприятных» анатомических взаимоотношениях с помощью методики Боари, без дополнительной широкой мобилизации и рассечения мочевого пузыря, возможно замещение не только нижней трети мочеточника, но и дефектов гораздо большей протяженности с адекватным функциональным результатом.
В данном случае, с помощью компиляции современных технологий (эндоурология, лапароскопия) удалось избавить пациентку от серьезной патологии, не прибегая к обширным открытым вмешательствам. Подобный подход возможен в клиниках с опытом лапароскопической хирургии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, эндоурологических операций. Кроме подготовленности клиники, данная тактика требует мотивированности персонала. Не теряют своей актуальности и такие «банальные» требования как опыт хирурга, совершенное владение интракорпоральным швом, слаженность операционной бригады, технологическая оснащенность.