Лапароскопическая коррекция непротяженных дефектов нижней трети мочеточника.
О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов, В.П. Сергеев, А.Б. Новиков,
А.В. Коваленко, И.В. Мещанкин, А.А. Багдасарян, Т.Г. Михайликов.
МГМСУ, кафедра факультетской хирургии №1; ЦКБ гражданской авиации, г. Москва.
Аннотация. Ятрогенные травмы мочеточника являются типичными осложнениями при операциях на органах малого таза. Широкое внедрение эндоурологических вмешательств как альтернативу открытых операций, привело к росту ятрогенных стриктур мочеточника. При этом желание пациента получить наименее инвазивное лечение сохраняется. Оптимальным подходом представляется лапароскопическое иссечение поражённого участка мочеточника с последующим анастамозированием применяя однородные ткани мочевого тракта в виде уретероуретеро- и уретероцистоанастомоза. Нами представлены 4 собственных наблюдения у пациентов, перенесших экстирпацию матки, ТУР мочевого пузыря и множественные уретероскопии, с впадающим в дивертикул мочеточником. В случае поражения терминального отдела выполнялся уретероцистоанастамоз различными техниками, при более проксимальной стриктуре мочеточника – уретероуретероанастомоз. Ближайшие и отдалённые послеоперационные результаты удовлетворительные: пассаж мочи восстановлен, рефлюкс не отмечен у всех пациентов. Следовательно, даже в случае ятрогенных непротяженных стриктур мочеточника, возможно оказание малоинвазивной помощи пациенту.
Введение. На сегодняшний день повреждения мочеточника при операциях на органах брюшной полости и малого таза встречаются, по данным разных авторов, с частотой 0,1 - 2,5%. По данным Teber D. et al. 73% от всех интраоперационных повреждений мочеточника возникает после гинекологических операций, 14% после общехирургических операций и около 13% после урологических операций. Акушерско-гинекологические вмешательства являются причиной 42 - 85% всех травм мочеточника. Наиболее часто травмы мочеточника происходят при гистерэктомии - 54%. С внедрением лапароскопии в гинекологии не изменилась частота возникновения травм мочеточника, а поменялся характер повреждений, стали преобладать термические факторы (электрохирургическое, лазерное воздействие). Внедрение эндоскопических технологий в урологии так же привело к увеличению количества повреждений мочеточника. Таким образом, актуальность проблемы подобных травм и формирования стриктур как их исхода остается высокой.
По мнению многих авторов, оптимальным методом для замещения непротяженных стриктур при безуспешности эндоурологических операций является пластика тканями мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря). Сознательным стремлением хирурга при непротяженном дефекте является выполнение уретероуретероанастомоза или уретероцистоанастомоза (при локализации процесса в терминальном отделе мочеточника), т.к. соединение «однородных» тканей обеспечивает лучшую заживляемость, отсутствие электролитных нарушений, оптимальный функциональный результат.
Иллюстрируя вышесказанное, приводим собственные наблюдения. Опыт подобных операций в клинике насчитывает более 50 вмешательств.
Описание случая 1: Пациентка В. 45 лет. Выполнена экстирпация матки по поводу рака шейки матки. При контрольном УЗИ (через 2 месяца после операции) выявлен гидронефроз справа. По результатам МСКТ с контрастированием в нижней трети правого мочеточника определяется дефект протяженностью около 5 мм, уретеропиелокаликоэктазия справа, замедлена выделительная функция правой почки (рис. 1).
Рис. 1 А, Б. МСКТ мочевыделительной системы с контрастированием.
Область стриктуры указана стрелками.
Попытка ретроградной катетеризации, стентирования мочеточника безуспешна. Учитывая локализацию и протяженность стриктуры, выполнен лапароскопический уретероуретероанастомоз справа «конец-в-конец».
Хирургическая техника. Положение пациентки - на спине. Анестезия - эндотрахеальный наркоз. Карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. Установлено 3 порта: оптический 10 мм параумбиликально справа. Инструментальные: 10 мм в правой подвздошной области и 5 мм по среднеаксиллярной линии в мезогастрии слева. Рассечена париетальная брюшина. Правый мочеточник идентифицирован и мобилизован в нижней трети до мочевого пузыря. На расстоянии около 4 см от стенки мочевого пузыря обнаружена непротяженная стриктура с дилятацией мочеточника проксимальнее нее. Произведено иссечение стриктуры в пределах визуально интактных тканей (рис. 2).
Рис. 2. Мобилизация и иссечение стриктуры.
А – выделение мочеточника в нижней трети, схема.
Б – выделение мочеточника в нижней трети, операционный вид.
В – иссечение стриктуры.
После чего мочеточник дренирован JJ-стентом. Сформирован уретероуретероанастомоз конец-в-конец узловыми швами Vicryl 3.0 (рис. 3). Дренирование. Операция завершена.
Рис. 3. Уретероуретероанастомоз.
А, Б – схема.
В – прошивание дистального конца мочеточника.
Г – прошивание проксимального конца мочеточника.
Д – конечный вид анастомоза.
Результаты. Операционное время составило 95 минут. Кровопотеря - 30 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Страховой дренаж удален на 3 сутки. Послеоперационный койко-день - 6. При обследовании после удаления мочеточникового стента через 1 месяц после операции: уретеропиелокаликоэктазия справа регрессировала, пассаж мочи восстановлен.
Описание случая 2: Пациент И. 59 лет. После ТУР мочевого пузыря по поводу опухоли сформировалась облитерация терминального отдела правого мочеточника, правосторонний уретерогидронефроз. Попытка эндоурологической коррекции – безуспешна. В связи с локализацией облитерации в терминальном отделе мочеточника и перифокальным фиброзом, уретероуретероанастомоз не выполним. Методом выбора в данной ситуации явилась лапароскопическая уретероцистонеостомия.
Хирургическая техника. Положение пациента - на спине. Анестезия - эндотрахеальный наркоз. Карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. Установлено 3 порта: оптический 10 мм параумбиликально справа. Инструментальные: 10 и 5 мм в подвздошной области справа и слева. Правый мочеточник выделен в нижней трети от перекреста с подвздошными сосудами до мочевого пузыря. Протяженность облитерированного участка около 2 см; он иссечен (рис. 4).
Рис. 4. Отсечение мочеточника проксимальнее стриктуры.
А – схема.
Б – операционный вид.
Мочеточник лапароскопически ретроградно дренирован JJ-стентом (рис. 5).
Рис. 5. Стентирование мочеточника.
А – проведение струны.
Б – установка стента.
Произведена цистотомия по задней стенке справа на 2 см краниальнее «старого» устья.
Стент погружен в мочевой пузырь (рис. 6).
Рис. 6. «Подготовка» анастомоза.
А – цистотомия.
Б – погружение стента в мочевой пузырь.
В – схема.
Сформирован уретероцистоанастомоз узловыми швами (Polysorb 3.0) (рис. 7).
Рис. 7 А - В. Формирование уретероцистоанастомоза.
Вторым рядом швов сформирована антирефлюксная манжета из мышечного слоя стенки мочевого пузыря. Перитонизация, дренирование области операции.
Результаты. Операционное время составило 80 минут. Кровопотеря - 40 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Страховой дренаж удален на 3 сутки, уретральный катетер – на 7-е. Послеоперационный койко-день - 8. При обследовании после удаления мочеточникового стента через 1 месяц после операции: пассаж мочи адекватный.
Подобная техника восстановления проходимости мочеточника применима и при других заболеваниях, когда требуется реимплантация мочеточника (например, при эктопии устья или при сдавлении извне). Приводим собственные клинические наблюдения.
Описание случая 3: Пациент П. 57 лет. Поступил в клинику с острой задержкой мочи. В течение 2 лет наблюдался урологом амбулаторно по поводу ДГПЖ. Терапия альфа-адреноблокаторами неэффективна. При УЗИ: объем предстательной железы 76 см3. Дивертикул задней стенки мочевого пузыря емкостью около 300 мл. При урофлоуметрии Qmax 2,5 мл/сек. В сентябре 2012 года выполнена троакарная цистостомия. В декабре 2012 - ТУР простаты: из-за выраженной трабекулярности, внутрипузырного компонента ДГПЖ, устья дифференциировать не удалось. По задней и левой стенкам - шейка дивертикула диаметром до 3 см.
Патоморфологическое заключение: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, железисто-фиброзная форма, с атрофией ацинусов. Хронический простатит.
В апреле 2013 выполнена лапароскопическая резекция дивертикула мочевого пузыря, уретероцистонеоанастомоз слева.
Хирургическая техника: анестезия – эндотрахеальный наркоз, положение пациента - на спине. В параумбиликальной области справа установлен оптический троакар 10 мм. Инструментальные троакары: 2 по 5 мм и 10 мм установлены в мезогастрии слева и подвздошных областях. Рассечена брюшина над мочевым пузырем. Мобилизирован и взят на держалку левый мочеточник в нижней трети. Выделен дивертикул задней, левой стенок мочевого пузыря. При мобилизации и наполнении мочевого пузыря выявлено, что устье левого мочеточника находится в области шейки дивертикула (рис. 8).
Рис. 8. Мобилизация дивертикула.
А – мочеточник.
Б – опорожненный дивертикул.
В – наполненный дивертикул.
Г – нижняя треть мочеточника, устье в области шейки дивертикула.
Единственный вариант восстановления целостности мочевых путей после резекции дивертикула - уретероцистонеоанастомоз. Произведена циркулярная резекция дивертикула мочевого пузыря по шейке с устьем левого мочеточника (рис. 9).
Рис. 9. Иссечение дивертикула.
А – В – иссечение.
Г – дефект мочевого пузыря.
Д – шейка отсеченного дивертикула. Стрелкой указано устье мочеточника.
Мочеточник отсечен от дивертикула, спатулирован, ретроградно дренирован JJ-стентом (рис. 10).
Рис. 10. «Подготовка» мочеточника.
А – отсечение от дивертикула.
Б – спатуляция
В – стентирование, проведение струны.
Выполнен уретероцистоанастомоз узловыми швами. Поверх анастомоза сформирована антирефлюксная муфта из мышечного слоя мочепузырной стенки (рис. 11). Оставшийся дефект мочевого пузыря ушит непрерывным швом.
Рис. 11. Уретероцистонеоанастомоз.
А – В – ушивание анастомоза.
Г – Д – формирование антирефлюксной манжеты
Е – конечный вид.
Заключительный этап операции - перитонизация тазовой брюшиной, дренирование области операции. Мочевой пузырь по уретре дренирован катетером Фолея.
Результаты. Операционное время - 120 минут. Кровопотеря 40 мл. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационное течение гладкое. Цистостома удалена на 3 сутки послеоперационного периода, уретральный катетер - на 6-е сутки. Восстановлено адекватное мочеиспускание. Остаточной мочи менее 50 мл. Послеоперационный койко – день - 11.
Рис. 12. Макропрепарат: удаленный дивертикул.
Патоморфологическое заключение: дивертикул мочевого пузыря с воспалительными изменениями.
Через 1 месяц удален мочеточниковый стент. Мочеиспускание удовлетворительное. Остаточной мочи 20 мл. Нарушения уродинамики верхних мочевых путей нет.
Описание случая 4: Пациентка Т. 62 лет. С 2010 года перенесла неоднократные уретероскопии при левостороннем уретерогидронефрозе и подозрении на мочекаменную болезнь в другом лечебном учреждении. В 2013 году поступила в клинику с подозрением на опухоль нижней трети левого мочеточника. При МРТ выявлено округлое образование около 2 см, циркулярно сдавливающее извне юкставезикальный отдел левого мочеточника. Атипичные клетки в моче не выявлены. Уретероскопия не удалась, проходим лишь интрамуральный отдел левого мочеточника. При нефросцинтиграфии: секреторная функция левой почки умеренно снижена. Решено выполнить лапароскопическую резекцию юкствезикального отдела левого мочеточника с его реимплантацией.
Хирургическая техника: анестезия – эндотрахеальный наркоз, положение пациентки - на спине. Периумбиликально установлен оптический троакар 10 мм. Инструментальные троакары: 2 по 5 мм и 10 мм установлены в подвздошной области справа и слева и по средней линии между пупком и лоном. Мобилизован и взят на держалку левый мочеточник в нижней трети (рис. 13).
Рис. 13. Мобилизация мочеточника в нижней трети.
По ходу мочеточника, в клетчатке таза обнаружено вышеуказанное образование, интимно прилежащее к левой стенке мочевого пузыря. Мобилизация образования затруднена из-за ограниченности пространства в зоне хирургического интереса. Была вскрыта тазовая брюшина кпереди от левой широкой связки матки, чем создан прямой доступ. Опухоль резецирована с участком мочеточника (рис. 14).
Рис. 14. Иссечение опухоли.
А – в юкставезикальном отделе мочеточника (указан стрелкой).
Б – проксимальнее опухоли
Дефект последнего – около 3 см. Дистальный отрезок мочеточника представлен интрамуральным отделом. Учитывая небольшую протяженность дефекта, отсутствие натяжения мочеточника, решено выполнить анастомоз с интрамуральным отделом последнего, т.е. реимплантацию в сохраненное устье. Трансвезикально, под контролем цистоскопа, в мочеточник установлена струна, по ней – JJ-стент (рис. 15).
Рис. 15. Установка струны - проводника.
А – трансвезикально цистоскопически – в устье мочеточника.
Б – лапароскопически – в проксимальный конец мочеточника.
Соустье сформировано узловыми швами (Vicryl 4.0) (рис. 16).
Рис. 16 А - В. Формирование уретеровезикального соустья.
В связи с сохранностью устья, антирефлюксная защита не выполнялась. Восстановлена целостность тазовой брюшины. Дренирование. Операция завершена.
Результаты. Длительность операции 120 минут. Кровопотеря до 100 мл. Уретральный катетер удален на 6 сутки. Послеоперационный койко-день – 7.
Рис.17 Макропрепарат
Патоморфологическое заключение: фиброма.
Мочеточниковый стент удален через 1 мес. Уродинамика адекватная.
Заключение.
Несмотря на внедрение малоинвазивных технологий в различных хирургических специальностях, проблема травмы мочеточников остается столь же актуальной, как и в эру открытой хирургии.
В настоящее время с диагностической точки зрения наиболее информативным неинвазивным методом является МСКТ с контрастированием, позволяющая оценить уровень и протяженность повреждения мочеточника, состояние сопредельных органов и тканей (лимфоузлов, забрюшинной клетчатки и др.), составить представление о выделительной функции почки.
Завершающим диагностическим, а в большинстве случаев и успешным лечебным шагом является рентген–эндоурологическое вмешательство. При невозможности реканализации мочеточника показана реконструктивная операция. В зависимости от уровня и протяженности повреждения определяется объем и метод коррекции. При непротяженных стриктурах мочеточника методом выбора является уретероуретероанастомоз, а при отсутствии дистальной культи - уретероцистонеостомия.
Вышеописанные случаи демонстрируют, что весь необходимый спектр операций может быть выполнен лапароскопическим методом с сохранением всех преимуществ малотравматичного доступа. Выполнение лапароскопической коррекции более предпочтительно в функциональном, реабилитационном и косметическом аспектах.