Эндоскопические методы коррекции патологии тазового дна у женщин
(сакрокольпопексия в сочетании с операцией Бёрча)
Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Насырова Н.И., Гаврилов М.В.
МГМСУ, Кафедра факультетской хирургии, ЦКБ Гражданской авиации.
Резюме:
Проблема коррекции пролапса внутренних гениталий, а также сопутствующих состояний, одна из наиболее актуальных в современной гинекологии. Эндоскопические операции нашли свое применение в данной области и, по мнению многих авторов, обеспечивают быстрое послеоперационное восстановление и удовлетворительные результаты. В представленной статье нам бы хотелось поделиться собственным опытом выполнения сакрокольпопексии в сочетании с операцией Бёрча при пролапсе внутренних гениталий, осложненном стрессовым недержанием мочи.
Введение.
Одной из наиболее ярких проблем междисциплинарной патологии являются пролапсы внутренних гениталий у женщин [1]. Урогенитальные нарушения оказывают значительное влияние на физические, психологические и социально-экономические аспекты, существенно снижая качество жизни женщины [4]. Значимой проблемой в этом контексте является стрессовое недержание мочи, частота которого увеличивается с возрастом, и по оценкам различных авторов, колеблется от 12 до 69% [4, 5, 9]. Среди анатомических причин недержания мочи, пролапс тазовых органов и слабость мышц тазового дна считаются наиболее важными факторами [8]. В дополнение к восстановлению анатомической структуры, перед хирургией тазового дна есть и целый ряд других задач, а именно улучшение качества жизни пациента, облегчение симптомов пролапса, нормализация мочеиспускания и дефекации, при минимальных рисках возможных ятрогенных последствий [7]. Сложность хирургической коррекции данной патологии связана прежде всего с отсутствием на сегодняшний день универсальной операции, позволяющей достичь наилучшего эффекта для женщины и удовлетворенности полученными долгосрочными результатами для врача.
Между тем, среди всего арсенала операций, направленных на коррекцию патологии тазового дна, лапароскопия также нашла свое применение. Лапароскопический доступ, по сравнению с абдоминальным снижает риск послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре, способствует достижению лучшего косметического эффекта [1]. В настоящем сообщении нам бы хотелось представить опыт комбинированного подхода в лечении пролапса внутренних гениталий, осложненного стрессовым недержанием мочи. С целью коррекции апикального пролапса внутренних гениталий была выбрана сакрокольпопексия с использованием синтетических сетчатых материалов, которая, по-прежнему, считается весьма актуальной в данном направлении оперативной деятельности [6]. Имеющиеся литературные данные показали, что лапароскопическая сакрокольпопексия способствует быстрому послеоперационному восстановлению и является безопасным и эффективным методом лечения в 95% наблюдений [2]. Дополнительно была выполнена лапароскопическая позадилобковая уретропексия (или операция Бёрча) с целью коррекции стрессового недержания мочи у пациентки. Несмотря на длительную историю данной операции, она, по-прежнему, продолжает использоваться наряду с установкой синтетических имплантов. По имеющимся данным, сочетание кольпопексии с позадилобковой уретропексией у пациенток с признаками стрессового недержания мочи, при долгосрочном прогнозе улучшает ожидаемые результаты по риску возобновлению явлений стрессового недержания мочи [3].
Описание наблюдения
Пациентка М. 47 лет. Поступила в гинекологическое отделение ЦКБ ГА на плановое оперативное лечение. Основными жалобами, беспокоящими пациентку, являлись непроизвольное подтекание мочи при кашле и чихании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, а также дискомфорт при половом акте. Впервые проблемы, связанные с непроизвольным подтеканием мочи появились за 2 года до госпитализации, когда был диагностирован пролапс внутренних гениталий I степени и назначена консервативная терапия в сочетании с гимнастикой, направленной на укрепление мышц тазового дна. Проведенный комплекс лечебных мероприятий имел временный эффект, в связи с чем было принято решение о необходимости оперативного лечения. На момент операции, имел место пролапс внутренних гениталий II степени на фоне несостоятельности мышц тазового дна, осложнённый стрессовым недержанием мочи. Совместно с урологами было принято решение выполнить лапароскопическую сакрокольпопексию в сочетании с позадилонной кольпопексией (операция Бёрча).
Хирургическая техника: пациентка находится в положении для литотомии. Анестезия: эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Создание первичного пневмоперитонеума и введение троакаров выполняется стандартным «закрытым» методом. Прокол иглой Вереша осуществляется в параумбиликальной области и накладывается пневмоперитонеум с давлением 12 мм рт.ст. Троакар для оптической системы (диаметр 11 мм) вводится через пупочное кольцо, 3 троакара для манипуляторов установлены по средней линии - диаметром 5 мм; в левой подвздошной области диаметром 5 мм и правой подвздошной области диаметром 12 мм, латеральнее нижних эпигастральных сосудов. Последний обеспечивает введение в брюшную полость игл и полипропиленового сетчатого протеза.
На первом этапе выполняется сакрокольпопексия.
Первым этапом принято решение о проведении сакрокольпопексии.
После ревизии органов брюшной полости и малого таза, установлены основные ориентиры, необходимые для непосредственного выполнения операции: правый мочеточник, бифуркация аорты, подвздошные сосудистые пучки с обеих сторон и мыс (рис.1 А.В)
Рис. 1 А.В. Общий вид операционного поля
Для наибольшей безопасности проводимых манипуляций произведена временная фиксация сигмовидной кишки к париетальной брюшине левой подвздошной области за жировые подвески (рис. 2)
Рис. 2. Фиксация сигмовидной кишки к передней брюшной стенке
Над мысом линейно рассечена париетальная брюшина в продольном направлении на протяжении 2 см и в превертебральном пространстве на уровне L5—S1 выделена общая позвоночная связка (рис.3).
Рис. 3. Рассечение париетальной брюшины в области мыса
Далее продолжено рассечение и диссекция в пресакральном пространстве между правой крестцово-маточной связкой и брыжейкой ректосигмоидного отдела толстой кишки в направлении маточно-прямокишечного углубления для формирования канала, в котором в дальнейшем будет размещен сетчатый протез (рис. 4 А,В).
Рис. 4 А.В. Формирование канала для сетчатого протеза.
При подготовке канала для сетчатого протеза, рассечение брюшины производится в поперечном направлении ниже уровня слияния крестцово-маточных связок на задней поверхности шейки матки (рис. 5А). Следующим этапом после визуальной идентификации маточных сосудов, учитывая сохранение тела матки во время данной операции, выполняется диссекция брюшины в области круглых маточных связок и рассечение пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь отсепарован и низведён до уровня внутреннего зева шейки матки (рис.5В).
Рис. 5А. В. Подготовка места для фиксации сетчатого протеза в области перешейка матки
Непосредственно над крестцово-маточными связками с обеих сторон, обходя маточные сосуды, создаются «окна» в широких связках матки для проведения частей эндопротеза (рис.6 А.В.).
Рис. 6 А.В. Подготовка места для фиксации сетчатого протеза в области перешейка матки
По окончании диссекции тканей в брюшную полость через троакар в правой подвздошной области вводится выкроенная полипропиленовая сетка Gynemesh (Ethicon, США) (рис. 7).
Рис. 7 Введение сетчатого протеза в брюшную полость
Части протеза проводятся через сформированные ранее «окна» слева и справа, охватывая матку с обеих сторон (рис. 8).
Рис. 8 А.В, Установка сетчатого протеза
Спереди от матки в области внутреннего зева оба лоскута сшиваются отдельными швами плетеным не рассасывающимся хирургическим шовным материалом Ethibond (Ethicon, США) интракорпорально с захватом подлежащих тканей. Дальнейшие манипуляции при подшивании сетчатого протеза также выполняются с использованием данного типа нити (рис. 9 А). Следующим этапом эндопротез фиксируется позади матки в области схождения крестцово-маточных связок с захватом последних (рис.9В).
Рис. 9А, В Фиксация сетчатого проотеза
Свободный край заднего лоскута укладывается в выделенное ранее влагалищно-прямокишечное пространство и подшивается к общей превертебральной связке на уровне мыса в состоянии умеренного натяжения сетки (рис.10).
Рис. 10 Фиксация сетчатого протеза в области мыса
Перитонизация выполняется интракорпорально синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США) (рис.11).
Рис. 11. Перитонизация
Следующим этапом следует позадилонная кольпопексия (операция Бёрча).
С целью подготовки операционного поля выполняется отсепаровка жировой клетчатки по передней брюшной стенке до уровня шейки мочевого пузыря. Паравагинальная клетчатка тупо раздвигается с целью освобождения шейки мочевого пузыря (рис. 12 А.В,).
Рис. 12 А.В. Подготовка операционного поля
Произведена диссекция Ретциева пространства до эндопельвикальной фасции с целью адекватного доступа до цервико-уретральной области (рис.13).
Рис. 13. Выделение Ретциева пространства
Разделение клетчаточных пространств производится при помощи атравматических лапароскопических зажимов (Storz, Германия) с целью минимизации возможной травматизации венозных сплетений в данной области, диссекция тканей посредством ультразвукового скальпеля Harmonic (Ethicon, США), так как данный вид энергетического воздействия имеет минимальный рассеивающий эффект, как следствие, исключение возможного повреждения окружающих органов (мочевого пузыря, уретры, стенки влагалища), проводится при необходимости дополнительный гемостаз с помощью биполярной высокочастотной коагуляции (биполярный коагулятор RoBi (Storz, Германия)), который также имеет низкий коэффициент рассеивания энергии.
Следующим этапом произведена кольпопексия справа, при помощи нерассасывающегося хирургического шовного материала Ethibond (Ethicon, США), нить проведена выше влагалища через Купферову связку (рис. 14 А.). По аналогии выполнена кольпопексия с контралатеральной стороны (рис.14 В).
Рис. 14 А.В. Кольпопексия с двух сторон
Далее, с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала Vicryl (Ethicon, США), производено закрытие Ретциевого пространства и перитонизация (рис.15).
Рис 15. Перитонизация.
Инструменты извлекаются из брюшной полости традиционно после санации брюшной полости и малого таза, точки введения троакаров ушиваются послойно.
Результаты: послеоперационный период протекал без особенностей на фоне общего плана ведения больных с учетом выполненного оперативного объема. Осложнений не было. В течение последующих 6 месяцев катамнестического наблюдения, пациентка отметила удовлетворённость от результатов операции, что подтверждено данным объективного обследования.
Заключение
Таким образом, лапароскопический доступ полноценно замещает абдоминальную и влагалищную хирургию при пролапсе тазовых органов. Однако проблема коррекции данных нарушений по-прежнему остается не полностью решенной и находится в динамическом развитии и поиске новых технологий в лечении.
Литература:
1.Перинеология / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: РУДН, 2010. – 372 с.
2.Laparoscopic sacrocolpopexy in the treatment of vaginal vault prolapse: 8 years experience. / R. Granese [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2009. – N.146. – P.227-231.
3.Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse / I. Nygaard [et al.].//- JAMA.- 2013. – N.309(19). – P.2016-2024.
4.Prevalence and incidence of urinary incontinence in women: review of the literature and investigation of methodological issues / R. Botlero [et al.] // Int J Urol. – 2008. – N.15 (3). – P. 230-234.
5.Prevalence, incidence and obstetric factors' impact on female urinary incontinence in Europe: a systematic review / M.A. Cerruto [et al.] // Urol Int. – 2013. – N.90(1). – P. 1-9.
6.Surgical management of pelvic organ prolapse in women/ C. Maher [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010.CD004014.
7.Surgical management of pelvic organ prolapse in women: how to choose the best approach / N. El Kassis [et al.] // J Med Liban. - 2013. – N61(1). – P.36-47
8.The role of pelvic organs prolapse in the etiology of urinary incontinence in women/ M. Zargham [et al.] // Adv Biomed Res. – 2013. – N.6. – P.2-22.
9.Urinary incontinence in French women: prevalence, risk factors, and impact on quality of life / A. Lasserre [et al.] // Eur Urol. – 2009. – N.56(1). – P.177-183.