Лапароскопическая аппендикоуретеропластика при уротелиальном раке средней трети мочеточника.
О.Э. Луцевич, Галлямов Эдуард Абдулхаевич, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов, А.Б. Новиков, А.В. Коваленко, И.В. Мещанкин
МГМСУ, кафедра факультетской хирургии №1; ЦКБ гражданской авиации, г. Москва.
Введение. Восстановление проходимости верхних мочевыводящих путей при обширных повреждениях и стриктурах мочеточников остается одной из самых сложных проблем оперативной урологии. Значительные дефекты мочеточников образуются как результат обширных ятрогенных повреждений, применения лучевой терапии, а также вследствие таких заболеваний, как мочекаменная болезнь, ретроперитонеальный фиброз и др. Расширение показаний и объема радикальных онкологических операций, широкое применение эндоскопических и эндовидеохирургических методов лечения, привело к увеличению количества больных с протяженными стриктурами и мочевыми свищами. Невозможность восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей за счет использования тканей мочевого тракта нередко склоняет уролога к выполнению нефрэктомии или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами. Данной категории больных показана полная или частичная замена мочеточников с использованием аутотрансплантатов. Важным этапом развития оперативной урологии стало экспериментальное обоснование и внедрение в клиническую практику операций по замещению мочеточника различными сегментами желудочно-кишечного тракта. До сих пор продолжается дискуссия в отношении хирургической техники и выбора оптимального пластического материала.
Аппендикс как пластический материал для хирургии мочевыводящих путей стал использоваться в России с 1917 г. отечественным хирургом В. А. Оппелем, который успешно осуществил анастомоз конец-в-конец между мочеточником и червеобразным отростком (в области верхушки) для сброса мочи в кишечник при стриктуре мочеточниково-пузырного сегмента. В 1980 г. P. Mitrofanoff предложил принцип управляемой цистостомы посредством аппендико-везикостомии. Позднее этот принцип и лег в основу методов пластики мочевыводящих путей с использованием червеобразного отростка.
P. Ballanger и R. Ballanger в 1980 г. описали случай уретероаппендикопластики при двусторонней опухоли мочевыделительного тракта и единственной оставленной почке. Первая в нашей стране аппендикоуретеропластика была выполнена А.М. Терпигорьевым в 1971 году и описана автором совместно с В.М. Буйловым в 1983 году. Н.А. Лопаткин приводит один случай замещения правого мочеточника аппендиксом. Большой вклад в развитие данного метода внесли Б.К. Комяков с соавторами, имеющие наибольший мировой опыт и разработавшие несколько модификаций этого вмешательства.
Рис. 1. Схема операции уретероаппендикоцистоанастомоза в модификации Комякова Б.К., Гулиева Б.Г. с соавт.
А - отсечение аппендикса на брыжейке вместе с частью купола слепой кишки;
Б - анастомозирование проксимального конца отростка с мочеточником, имплантация слепокишечной «площадки» в мочевой пузырь.
Опыт данной операции лапароскопическим доступом еще малочисленнее. Jordan & Winslow в 1993 году и Van Savage & Slaughenhoupt в 1999 году описали лапароскопически ассистированную аппендиковезикостомию, при которой этап мобилизации выполнялся лапароскопически, а анастомоз – открыто через доступ Пфаненштиля. Pedraza с соавторами в 2004 году опубликовали в J.Urology случай лапароскопической роботической (Da Vinci) аппендиковезикостомии у ребенка 7 лет. Reggio с соавторами в 2009 опубликовали в J.Urology свой опыт лапароскопической уретеропластики аппендиксом для замещения 6-сантиметровой ятрогенной стриктуры. Nerli RB с соавторами в 2012 году доложили о 6 выполненных лапароскопически операциях аппендиковезикостомии у детей.
Таким образом, в литературе приводятся единичные примеры успешных операций по использованию аппендикса в качестве трансплантата для пластики мочеточника. Эти вмешательства в основном выполнены зарубежными авторами. В большинстве публикаций описана операция Митрофанова (аппендиковезикостомия).
При анализе литературы нам не встретилось ни одного описания уретероаппендикоуретероанастомоза, выполненного лапароскопически. Так же во всех описанных случаях речь шла о замещении дефекта, стриктуры, стеноза мочеточника, развившегося как исход предыдущих вмешательств, и не в одном – о первичной операции по поводу опухоли. Все вышесказанное и послужило причиной поделиться собственным опытом.
Описание случая: Пациент Б. 50 лет. Поступил в клинику в марте 2013 года с жалобами на боль в поясничной области справа, макрогематурию. В 1998 году впервые в жизни появилась кровь в моче. Обследован амбулаторно. При УЗИ, МСКТ мочевыделительной системы, цистоскопии - источника макрогематурии не выявлено. В течение последней недели появились вышеописнные жалобы. При УЗИ и МСКТ мочевыделительной системы выявлен уретерогидронефроз справа, нельзя исключить опухоль мочеточника.
12.03.2013 выполнена фиброуретеропиелоскопия справа при которой в средней трети правого мочеточника обнаружена опухоль, с нежно-ворсинчатыми разрастаниями, занимающая практически весь просвет, протяженностью около 4-5 см (рис. 2). Складывается впечатление о широком основании опухоли. В ЧЛС правой почки опухолевые образования не выявлены. Взят фрагмент опухоли на гистологическое исследование. Операция закончена стентированием правого мочеточника.
Рис. 2. А, Б. Фиброуретероскопия. Опухоль мочеточника.
Патоморфологическое заключение: переходноклеточная папиллома мочеточника.
03.04.2013 выполнена лапароскопическая резекция средней трети правого мочеточника с пластикой аппендикулярным отростком.
Хирургическая техника: положение пациента на левом боку. Анестезия – эндотрахеальный наркоз. Карбоксиперитонеум - 12 мм.рт.ст. Установлено 4 порта: оптический 10 мм параумбиликально справа; инструментальные: 10 мм - в правом подреберье, 5 мм в правой подвздошной области и 5 мм по средней линии между пупком и мечевидным отростком. После рессечения париетальной брюшины по линии Тольда справа, восходящая ободочная кишка смещена медиально. Мобилизован мочеточник в с/3. Дистальная граница опухоли определена под двойным эндоскопическим контролем (уретеро- и лапароскопическим) (рис. 3).
Рис. 3. А - Г. Мобилизация с/3 мочеточника. Стрелкой указана дистальная граница опухоли. Через стенку мочеточника виден свет уретероскопа.
Дистальнее и проксимальнее опухоли мочеточник лигирован для предотвращения опухолевой диссеминации (рис. 4). Выполнена резекция с/3 правого мочеточника с опухолью (рис. 5).
Рис. 4. Лигирование мочеточника. А – дистальнее опухоли. Б – проксимальнее опухоли.
Рис. 5. Резекция мочеточника. А – дистальнее опухоли. Б – проксимальнее опухоли.
Препарат помещен в контейнер (рис. 6).
Рис. 6. Макропрепарат: резецированный фрагмент мочеточника. Погружение в контейнер.
Диастаз краев мочеточника около 5 см, что не дает возможности выполнить уретероуретероанастомоз. Решено выполнить замещение дефекта мочеточника аппендиксом. Выделен аппендикулярный отросток с брыжейкой, отсечен от купола слепой кишки с окружающей его устье частью купола диаметром около 10 мм. Рана купола слепой кишки ушита двурядным кисетным швом (рис. 7).
Рис. 7. А – В – мобилизация аппендикса на брыжейке с «площадкой» купола слепой кишки. Г – Д – ушивание купола слепой кишки.
Отсечена верхушка аппендикса около 2 см. Просвет проходим, промыт, аспирация содержимого (рис. 8).
Рис. 8. А – отсечение верхушки аппендикса. Б – промывание просвета
Аппендикс размещен в забрюшинном пространстве изоперистальтически, с реверсом брыжейки. Трансвезикально под визуальным контролем (уретероскоп) в устье правого мочеточника введена струна – проводник, проведена в брюшную полость. По ней выполнена ретроградная катетеризация аппендикса, лоханки (рис. 9).
Рис. 9. А – Г – ретроградная катетеризация мочеточника, аппендикулярного трансплантата.
Сформирован дистальный уретероаппендикоанастомоз (6 узловых швов, Викрил 3.0) (рис. 10).
Рис. 10. А – В – дистальный уретероаппендикоанастомоз
Затем сформирован проксимальный уретероаппендикоанастомоз (5 узловых швов, Викрил 3.0) (рис.11).
Рис. 11. А – В – проксимальный уретероаппендикоанастомоз.
Ретроградно, по струне, выполнено стентирование правого мочеточника и аппендикулярного трансплантата (JJ-стент Ch6 28 см). Проксимальный завиток стента сформирован в лоханке, дистальный - в мочевом пузыре. Мочевой пузырь трансуретрально дренирован катетером Фоллея Ch18. Препарат в контейнере извлечен. Установлены дренажи. Операция завершена (рис. 12).
Рис. 12. Конечный вид аппендикулярного трансплантата.
А – дистальный уретероаппендикоанастомоз.
Б – проксимальный уретероаппендикоанастомоз.
Операционное время составило 175 мин. Кровопотеря - 100 мл. Интраоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей.
Патоморфологическое заключение: образование имеет строение папиллярной уротелиальной карциномы с легкой степенью структурной и клеточной атипии, G1. В просвете фрагментов мочеточника, взятых для исследования на разных уровнях, отмечаются скопления структур выше указанной опухоли без признаков инвазии в стенку. Признаки хронического аппендицита вне обострения, явлениями неравномерной атрофии лимфоидной ткани.
На 6-е сутки послеоперационного периода появилась боль внизу живота, правом боку, гипертермия до 39*С. По данным УЗИ: в просвете мочевого пузыря лоцируется дистальный завиток стента, баллон уретрального катетера. Появилась пиелокаликоэктазия справа (чашечки до 7 мм, лоханка до 15 мм). В зоне трансплантата - жидкостный компонент максимальным размером до 3 см.
Учитывая дисфункцию стента, выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. На 8-е сутки послеоперационного периода – ухудшение состояния: клиническая картина пареза кишечника, некупирующегося консервативно. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены единичные уровни жидкости в кишечных петлях, располагающиеся преимущественно в левых отделах. Установлен назогастральный зонд, выделилось около 2.5 л застойного желудочного содержимого. При УЗИ брюшной полости: в правом латеральном канале сохраняется жидкостное образование с признаками организации. Учитывая клиническую картину динамической кишечной непроходимости, УЗ-признаки забрюшинной уриномы, пациент оперирован по неотложным показаниям. Выполнено лапароскопическое вскрытие абсцесса правого латерального канала; санация, дренирование брюшной полости. В ходе операции разделены спайки между сальником, париетальной брюшиной, петлями подвздошной, слепой, восходящей ободочной кишки. При ревизии зоны аппендикулярного трансплантата вскрыт абсцесс: до 150 мл жидкого светлого гноя без запаха. Формирующаяся пиогенная капсула удалена. Полость абсцесса - от уровня подвздошных сосудов до нижнего полюса почки. Купол слепой кишки осмотрен: видны швы, культя аппендикса состоятельна. Уретеро – аппендикоанастомозы состоятельны. Стенка аппендикса гиперемирована, контактно кровоточит. Санация, дренирование брюшной полости, «ложа» абсцесса. Так же выполнена эзофагогастродуоденоскопия. под рентген-контролем назоинтестинальный зонд проведен до начальных отделов тощей кишки.
Послеоперационный период – с положительной динамикой. Проводилась антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Парез кишечника разрешен, признаков сохраняющегося гнойного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве нет. Положительная лабораторная динамика. Заживление ран первичным натяжением. Дренажи, уретральный катетер, назоинтестинальный зонд этапно удалены. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с адекватно функционирующей нефростомой.
На следующий день после выписки пациент попал в ДТП. Бригадой скорой помощи был доставлен в одну из городских больниц, где выполнена лапароскопия при гемоперитонеуме (около 500 мл старой крови). Повреждения органов брюшной полости не выявлено.
При госпитализации через 2 месяца после первичной операции выполнена антеградная пиелография: визуализируются стент и нефростома. С контрастом: ЧЛС не расширена. Пассаж по мочеточнику не нарушен (по стенту и по мочеточнику мимо стента) (рис. 13), контрастируется мочевой пузырь.
Рис. 13. Антеградная пиелография. Выделенный фрагмент - зона аппендикулярного трансплантата.
Нефростома удалена. Нефростомический свищ закрылся. При контрольном УЗИ: незначительная пиелоэктазия справа (до 12 мм). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с мочеточниковым стентом.
При госпитализации через месяц (через 3 месяца после первичной операции) выполнено удаление стента правого мочеточника; уретеропиелоскопия справа (рис. 14): мочеточник свободно проходим. Уретероаппендикоанастомозы состоятельны, эпителизированы. Просвет аппендикса со "звездчатой" складчатостью. Слизистая бледно-розовая. Опухолевые образования не выявлены. При контрольном УЗИ: незначительная пиелоэктазия справа без динамики (12 мм). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.
Рис. 14. Контрольная уретероскопия:
А – дистальный уретероаппендикоанастомоз.
Б – устье аппендикса, В, Г – просвет аппендикса,
Д – проксимальный уретероаппендикоанастомоз.
Заключение. Замещение дефектов верхних мочевых путей с помощью червеобразного отростка, по мнению большинства авторов, может с успехом применяться в реконструктивной хирургии мочеточников. Аппендикс можно считать хорошим пластическим материалом, так как он соответствует мочеточнику по диаметру и строению, хорошо васкуляризирован, активно перистальтирует, безопасен в отношении электролитных нарушений из-за незначительной абсорбции мочи. Необходимым анатомическим условием для выполнения аппендикоуретеропластики, особенно в средней трети мочеточника, является наличие достаточно длинного червеобразного отростка на хорошо кровоснабжаемой и мобильной брыжейке. Решение об использовании червеобразного отростка в качестве "донорского материала" для замещения мочеточника окончательно принимается только в ходе операции, после детальной оценки протяженности дефекта, возможности его замещения тканями мочевых путей, целесообразности кишечной пластики.
Указанное наблюдение иллюстрирует, что хирургический опыт, подготовленность и оснащенность клиники, мотивированность персонала позволили выполнить столь сложное и эксклюзивное оперативное вмешательство, справиться с грозными осложнениями с хорошим функциональным результатом малоинвазивными методами, не прибегая к обширным открытым операциям.