Лапароскопическое лечение дивертикулита сигмовидной кишки, осложнившегося прикрытой перфорацией дивертикула в мочевой пузырь с формированием паравезикального абсцесса.
О.Э. Луцевич, Галлямов Эдуард Абдулхаевич, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов, А.Б. Новиков, И.В. Мещанкин.
МГМСУ, кафедра факультетской хирургии №1; ЦКБ гражданской авиации, г. Москва.
Аннотация: Дивертикулез ободочной кишки в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний. Хирургическое лечение дивертикулярной болезни остается серьезной проблемой. Мнения многих авторов разноречивы, относительно целесообразности планового хирургического лечения, хирургической тактики при осложненном течении. Подавляющее большинство вмешательств (около 79 - 80%) выполняется двухэтапно: обструктивная резекция или первичный анастомоз с превентивно - декомпрессивной илео- или трансверзостомией. Представленное наблюдение демонстрирует возможность малоинвазивного лечения данной патологии в нестандартной клинической ситуации, не прибегая к обширным открытым, двухэтапным вмешательствам. Подобная хирургическая тактика возможна в технически оснащенных клиниках с опытом лапароскопической хирургии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, мультидисциплинарным подходом.
Введение. Дивертикулез ободочной кишки в настоящее время является одним из наиболее распространенных заболеваний, достигая 30% и более среди всей популяции. Клинические проявления при данной патологии, широко варьирующие от чувства незначительного дискомфорта до резкой боли в животе, тяжелых воспалительных осложнений и профузных кишечных кровотечений, развиваются в 20–25% наблюдений. Острые воспалительные осложнения, такие как острый дивертикулит (ОД), острый воспалительный паракишечный инфильтрат, перфорация дивертикула с развитием перитонита, возникают в 10 – 25% случаев дивертикулярной болезни. Наиболее часто встречающимся воспалительным осложнением ДБ является ОД, составляющий в структуре клинических проявлений 25–35%. Формирование паракишечного инфильтрата происходит в случае, если воспалительный процесс с дивертикула распространяет на брыжейку сигмовидной ободочной кишки, большой сальник, тонкую кишку и органы малого таза. Частота перфоративного дивертикулита достигает 35% случаев.
Необычность представленного клинического случая, отсутствие клинических (выраженная боль, лихорадка), инструментальных признаков абсцедирования инфильтрата и подозрение на сообщение с мочевым пузырем послужило причиной поделиться собственным наблюдением.
Описание случая: Пациент А. 40 лет госпитализирован в клинику с жалобами на выделение воздуха при мочеиспускании, ноющую боль в нижних отделах живота в течение 6 мес. Обследован: общеклинические лабораторные исследования – без патологии. По данным МСКТ, цистоскопии подозрение на пузырно-кишечный свищ (рис.1,2). Гистологически (биопсия при цистоскопии): данных за онкологический процесс нет. При ирригоскопии отмечаются единичные мешковидные выпячивания стенки нисходящего отдела толстой кишки. При тугом заполнении в остальных отделах дополнительных тенеобразований не выявлено, эластичность стенок сохранена. Заключение: опухоль сигмовидной кишки? При колоноскопии: признаки дивертикулита сигмовидной кишки. Фиксированная и деформированная сигмовидная кишка. Формирующиеся полипы прямой кишки.
Рис. 1 А, Б. МСКТ. Стрелкой обозначен предполагаемый пузырно-кишечный свищ.
Рис. 2. Цистоскопическая картина. Участок грануляций в зоне предполагаемого свища.
Подозрение на пузырно-кишечный свищ, необходимость ревизии, разобщения кишки и мочевого пузыря и послужили показанием к оперативному лечению.
В апреле 2012 выполнена лапароскопическое вскрытие перивезикального абсцесса, резекция сигмовидной кишки, десцендоректоанастомоз.
Хирургическая техника: положение пациента - Тренделенбурга. Анестезия – эндотрахеальный наркоз. Карбоксиперитонеум 12 мм.рт.ст. Установлено 4 порта: оптический 10 мм по верхнему краю пупочного кольца; инструментальные: 10 мм в правой подвздошной области, 5 мм по средней линии между пупком и лоном, 5 мм в левом фланке по передней аксиллярной линии. При лапароскопии: в малом тазу - гиперемированый инфильтрат, состоящий из сигмовидной кишки, ее брыжейки, интимно фиксированный к тазовой брюшине, задней стенке мочевого пузыря (рис. 3).
Рис. 3. Инфильтрат малого таза (описание в тексте).
Сигмовидная кишка и ее брыжейка тупым путем отделены от брюшины и стенки мочевого пузыря; при этом вскрылся абсцесс (до 40 мл гноя с колибациллярным запахом). Взят бакпосев. Ткани инфильтрированы, хрящевидной плотности (рис. 4).
Рис. 4 А-Д. Разделение инфильтрата, вскрытие абсцесса.
При осмотре сигмовидной кишки в инфильтрате обнаружено перфорационное отверстие до 4-5 мм. При осмотре стенки мочевого пузыря и при наполнении мочевого пузыря до 400 мл дефектов, подтекания раствора не обнаружено. Решено выполнить резекцию сигмы. Мобилизована брыжейка сигмовидной кишки. Кишка пересечена и прошита аппаратом Eсhelon на уровне верхнеампуллярного отдела (рис. 5).
Рис. 5. Пересечение кишки
А, Б - пересечение кишки дистальнее инфильтрата сшивающим аппаратом
В – мобилизация брыжейки
Г – поломка бранши из-за выраженной плотности ткани
Затем сигма мобилизована проксимальнее инфильтрата, выведена в минилапаротомный разрез в левой подвздошной области. Брюшная стенка отграничена для предотвращения инфицирования. Инфильтрат отсечен (рис. 6).
Рис. 6 А, Б. Отсечение инфильтрата.
Решено выполнить десцендоректоанастомоз без декомпрессивной трансверзо- или илеостомии, т.к. инфильтрат резецирован в пределах здоровых тканей, тщательно санирована брюшная полость, имеется возможность сопоставления кишки без натяжения.
В просвет кишки введена головка сшивающего аппарата CDH29, фиксирована кисетным швом (рис. 7).
Рис. 7. Фиксация головки циркулярного сшивающего аппарата.
Кишка погружена в брюшную полость. Рана послойно ушита. Через анальный канал проведен аппарат CDH29. Выполнен циркулярный аппаратный десцендоректоанастомоз в переднюю стенку прямой кишки. Затем - второй ряд узловых интракорпоральных разгрузочных укрепляющих швов (рис. 8).
Рис. 8. Десцендоректоанастомоз.
А, Б – аппаратный
В, Г – второй ряд узловых интракорпоральных швов
Санация брюшной полости. Дренирование зоны операции.
Рис. 9. Конечный вид анастомоза, области абсцесса
Результаты: Операционное время составило 190 мин. Кровопотеря - 300 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Дренажи из брюшной полости этапно удалены (последний - на 4 сутки). Пациент выписан. Послеоперационный койко-день – 8.
Патоморфологическое заключение: перфорация дивертикула сигмовидной кишки, с фибринозно-гнойным воспалением, с грануляционной тканью, кровоизлияниями, с переходом воспаления на брыжейку сигмовидной кишки. По краям резекций строение толстой кишки сохранено.
Рис. 10. Макропрепарат.
Заключение. Хирургическое лечение дивертикулярной болезни остается серьезной проблемой. Мнения многих авторов разноречивы, относительно целесообразности планового хирургического лечения, хирургической тактики при осложненном течении и др. По литературным данным в экстренной и срочной хирургической помощи нуждаются около 18% больных, при этом первичные резекции выполняются в 21%. Доля осложнений составляет около 33%, несостоятельность анастомоза - около 9%. Подавляющее большинство вмешательств (около 79 - 80%) выполняется двухэтапно: обструктивная резекция или первичный анастомоз с превентивно - декомпрессивной илео- или трансверзостомией.
В данном случае, с помощью малоинвазивного метода удалось одномоментно избавить пациента от серьезной патологии, не прибегая к обширным открытым, двухэтапным вмешательствам. Обращает внимание то, что современные методы визуализации (УЗИ, МСКТ, МРТ и др), не позволили установить точный топический диагноз.
Подобный подход к хирургической тактике возможен в технически оснащенных клиниках с опытом лапароскопической хирургии брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Кроме подготовленности клиники, данная тактика требует мотивированности персонала, мультидисциплинарного рассмотрения.