Лапароскопический доступ в хирургическом лечении ретроцервикального эндометриоза
Луцевич О.Э., Галлямов Эдуард Абдулхаевич, Насырова Н.И., Гаврилов М.В.
МГМСУ, Кафедра факультетской хирургии, ЦКБ Гражданской авиации.
Резюме:
Ретроцервикальный эндометриоз – это наиболее тяжелая форма эндометриоза, нередко протекающая с вовлечением толстой кишки. Хирургическое удаление очагов эндометриоза рассматривается на сегодняшний день как основной этап в лечении. Выполнение резекции кишки при глубоком поражении стенки считается оптимальным вмешательством, позволяющим улучшить эффективность лечения.
Проблема лечения эндометриоза одна из наиболее актуальных в оперативной гинекологии на сегодняшний день. Ретроцервикальный эндометриоз (РЭ) с вовлечением мочевых путей и кишечника следует рассматривать как наиболее тяжелую форму наружного генитального эндометриоза[1, 2, 6, 11]. Данная форма эндометриоза встречается не так часто, по сравнению с другими локализациями, и диагностируется у 3,8%-37,0% среди всех пациентов с эндометриозом [4. 5]. Распространенный РЭ представлен ифильтратом крестцово-маточных связок, задней стенки влагалища, передней стенки прямой кишки, а в наиболее тяжелых наблюдениях - инфильтратом параметральной клетчатки с вовлечением магистральных сосудов и дистальных отделов мочеточников [2]. При размерах эндометриодного узла более 30 мм в диаметре вовлечение в патологический процесс мочеточника наблюдается в 17,9% наблюдений, кишечника в 5,3-15,0%, при этом, по литературным данным, частота поражения различных отделов толстой кишки варьирует: наиболее часто эндометриоз локализуется в ректосигмоидном отделе толстой кишки – 50,0-90,0% наблюдений, патология тонкой кишки отмечается у 2,0-16,0% пациентов, аппендикса и слепой кишки у 3,0-18,0% и 2,0-5,0% больных соответственно [4, 6, 7].
Тяжелые формы эндометриоза с поражением толстой кишки, как правило, протекают с яркой клинической картиной и существенно снижают качество жизни женщин. Симптомы варьируют и каждое наблюдение индивидуально, но основными жалобами, предъявляемыми пациентами с ретроцервикальным эндометриозом, являются болезненные дефекации, спастические боли, запоры или, наоборот, диарея, боли в прямой кишке, циклическое появление крови в стуле, наряду с бесплодием, диспареунией, нарушениями менструального цикла и хроническими тазовыми болями [8, 9].
По имеющимся на сегодняшний день научным данным только полное удаление эндометриоидной ткани может обеспечить наиболее длительный период ремиссии и существенно улучшить качество жизни пациенток [5]. В связи с чем, оперативное лечение при ретроцервикальном эндометриозе стоит рассматривать как терапию первой линии [1, 10]. Объем оперативного лечения в наблюдениях с вовлечением в процесс толстой кишки зависит от глубины поражения стенки кишки, с учетом этого выполняются следующие объемы операций на кишке: shaving поверхностных гетеротопий; лапароскопическая передняя дисковидная резекция кишки; низкая передняя резекция кишечника с реанастамозом [3, 11].
Оперативная лапароскопия с резекцией кишки достаточно часто выполняется, описана в большом количестве публикаций, посвященных данной проблеме[12]. Однако, по опубликованным литературным данным, отношение к резекции кишки в настоящее время неоднозначно. Показано, что проведение данной операции сопряжено с увеличением рисков возможных осложнений до 53,0%, кроме того столь радикальный подход не оправдан у 1,7% -28,6% женщин [5]. Тем не менее, авторы сходятся во мнении, что при правильной оценке показаний к проведению данного объема операции и достаточном техническом оснащении, выполнение резекции кишки является эффективным и безопасным методом, обеспечивающим хороший эффект в лечении эндометриоза. Так последние исследования показывают, что полное удаление глубокого эндометриоза с резекцией кишки приводит к облегчению болевых симптомов и улучшению качества жизни пациенток [3, 4, 11, 12].
Описание наблюдения: пациентка С., 36 лет, поступила в клинику на плановое оперативное лечение с жалобами на скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, боли в нижних отделах живота во время менструации, периодическое появление крови в стуле, боли при половом акте. В анамнезе пациентка проходила курс гормональной терапии с временным положительным эффектом. В ходе обследования по данным ультразвуковой диагностики, магнитно-резонансной томографии были выявлены признаки ретроцервикального эндометриоза. Учитывая характер жалоб, больной было рекомендовано проведение колоноскопии, в ходе которой в ректосигмоидном отделе кишки выявлен участок прорастания эндометриоза в стенку кишки с вовлечением в процесс слизистой оболочки. Учитывая выявленные патологические изменения, связанные с распространённой формой ретроцервикального эндометриоза, было решено выполнить резекцию кишки наряду с иссечением доступных очагов эндометриоза.
Хирургическая техника. Пациентка находится в положении для литотомии. Анестезия: эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. После соответствующей обработки операционного поля осуществляется доступ в брюшную полость по стандартной методике. Над пупком посредством иглы Вереша накладывается карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Последовательно устанавливается 4 троакара: оптический 11мм параумбиликально; инструментальные: в левой подвздошной области троакар 5 мм; 5 мм по средней линии над лобком; 12 мм в правой подвздошной области.
В ходе осмотра органов брюшной полости и малого таза выявлен выраженный спаечный процесс в области органов малого таза (IVстадия по J. Hulka) (рис 1А). Тело матки интимно подпаяно к сигмовидной кишке, её подвескам, полностью облитерируя Дугласово пространство (рис 1 В). Многочисленные спайки между маточной трубой, яичником, боковой стенкой матки с обеих сторон. Визуализируются множественные очаги наружного генитального эндометриоза на серозном покрове матки, париетальной брюшине малого таза.
Рис 1 А,В Ревизия органов малого таза.
Для определения основных анатомических ориентиров тупым и частично острым путем производится адгезиолизис. Выделяется левый мочеточник (рис 2А), производится его визуальный контроль на всём протяжении. Диссекция тканей выполняется ультразвуковым скальпелем Harmonic (Ethicon, США), который исключает повреждение окружающих тканей и структур в связи с отсутствием рассеивания энергии. С целью минимизации рисков интраоперационного повреждения левого мочеточника при рассечении брыжейки сигмовидной кишки для её последующей резекции, левый мочеточник отводится в сторону при помощи силиконовой «держалки», которая подшивается к париетальной брюшине передней брюшной стенки в левой подвздошной области (рис 2 В).
Рис 2 А,В.Выделние правого мочеточника.
Следом происходит отделение прямой кишки от задней стенки матки (рис 3А). Прямая кишка выделяется с латеральных сторон с подлежащей клетчаткой (рис 3В). Обнажается и подготавливается к резекции задний свод влагалища с имеющимся в его структуре очагом эндометриоза, прорастающим стенку влагалища (рис 3С).
Рис 3 А,В,С. Выделения прямой кишки и заднего свода влагалища.
При помощи ультразвукового скальпеля вскрывается просвет влагалища (рис 4А), и производится резекция заднего свода (рис 4В). Дополнительный гемостаз влагалищных ветвей маточной артерии осуществляется биполярным коагулятором RoBi (Karl Storz, Германия).
Рис 4 А,В. Резекция заднего свода влагалища.
Дефект стенки влагалища ушивается интракорпорально синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США).
Рис 5. Ушивание заднего свода влагалища.
Поэтапное циркулярное выделение ректосигмоидного отдела толстой кишки направлено на подготовку кишки для резекции, наложения линейного сшивающего аппарата (рис 6 А,В,С).
Рис 6 А,В,С. Выделение ректосигмоидного отдела кишки.
После выделения участка кишки для её рассечения накладывается лапароскопический линейный сшивающий аппарат (EthiconEndoSurgery, США) (рис 7 А,В). Применение данного вида сшивающего аппарата позволяет одновременно рассечь кишку с одномоментным прошиванием дистального и проксимального концов, обеспечивая абластичность и герметичность рассечения по всему радиусу.
Рис 7А,В. Применение линейного сшивающего аппарата.
Проксимальный конец резецированной кишки выводится через правую, предварительно расширенную, контрапертуру из брюшной полости (рис 8А). После визуальной оценки иссекается поражённый эндометриозом участок кишки. На здоровый участок кишки на 0,5 см от края накладывается кисетный шов(рис 8В) и вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. Кисетный шов затягивается, фиксируя тем самым сшивающий аппарат (рис 8 С). Подготовленная к проведению наложения анастомоза кишка погружается обратно в брюшную полость.
Рис 8А,В,С. Удаление поражённого участка кишки, подготовка к наложению циркулярного аппаратного анастомоза.
Последовательно выполняется подготовка дистального конца кишки. Через анальное отверстие вводится циркулярный сшивающий аппарат (EthiconEndoSurgery, США) (рис 9А). Части аппарата собираются интракорпорально при помощи лапароскопических зажимов (рис 9В), после чего выполняется анастомозирование, аппарат извлекается из прямой кишки.
Рис 9 А,В. Подготовка дистального отдела кишки. Наложение аппаратного анастомоза.
Дополнительно интракорпорально накладываются серозо-серозные отдельные швы синтетическим рассасывающимся шовным материалом Vicryl (Ethicon, США) (рис 10).
Рис 10. Наложение дополнительных серо-серозных швов.
На завершающем этапе операции выполнятся санация и дренирование брюшной полости, инструменты извлекаются из брюшной полости.
Заключение: современное оснащение и техническое развитие эндоскопического инструментария позволяют проводить сложные операции при ретроцервикальном эндометриозе, максимально удаляя эндометриодные очаги, сохраняя малоинвазивность и обеспечивая быстрое восстановление для долгосрочного положительного эффекта от лечения.