С наименьшими последствиями
За последние четверть века в хирургии происходит подлинная революция. В результате повышается эффективность лечения и снижается риск хирургических вмешательств. Положительные изменения стали результатом внедрения в практику целого ряда инноваций. Однако главной движущей силой этой революции является внедрение эндохирургических методов, приходящих на смену традиционной открытой хирургии. Не менее важный момент «хирургической революции» — активное использование робототехники.
Напомню, что эндоскопической хирургией называют методы осуществления операций, при которых используются малотравматичные доступы. Размеры доступов, необходимых для введения эндоскопа и манипулятора, не превышают 2—10 мм. Хирург же следит за ходом операции через специальный монитор. Помимо этого при эндохирургических вмешательствах оперативный прием происходит в изолированной абактериальной среде, монитор дает увеличенное изображение, повышается анатомичность операции и пр. Естественно, снижается риск для здоровья пациента и число осложнений из-за того, что в итоге среднестатистической эндохирургической операции объем неизбежных нарушений целостности человеческого тела на порядок ниже, чем в открытой хирургии, а срок реабилитации пациента после проведенной операции примерно в два раза меньше. Наконец, уже появились операции, которые можно выполнить только эндохирургическими методами, а для открытой хирургии они практически невыполнимы.
Определяющий фактор
Сегодня наша страна фактически не отстает от Запада ни в качестве выполнения среднестатистической эндохирургической операции, ни по уровню сложности вмешательств. Не очень велико и отставание России в производстве устройств и инструментария для операций. Например, современная эндохирургическая операционная для выполнения вмешательств базового уровня может быть на 100% укомплектована отечественными изделиями. И таких операционных за последние годы в России появляется все больше.
А вот если говорить о доступности эндохирургии для подавляющего большинства населения в России и развитых стран, о количестве квалифицированных эндохирургов, точнее бригад, выполняющих подобные вмешательства (минимальная состоит из 3-х врачей), о состоянии соответствующей нормативно-правовой базы, наконец, об организации подготовки эндохирургов, то здесь развитые страны далеко опередили нас. И, по моему мнению, именно последний фактор в наибольшей степени тянет назад российскую эндохирургию, а значит, на него надо обратить первоочередное внимание.
Не базовый уровень
В большинстве западных медицинских университетов после шестилетнего обучения еще 5 лет продолжается изучение хирургии, в отличие от России, где последипломная хирургическая специализация длится всего год. Во время всего этого пятилетнего периода учащийся называется резидентом, так как первые 1—2 года он практически безотлучно находится в клинике, и при необходимости, например, срочного хирургического вмешательства ночью резидент обязан ассистировать на операции или помогать иным образом. При этом годовая зарплата резидента-хирурга в США повышается с 1 по 5 год с 42 до 50 тыс. долларов. В европейских странах такой доктор получает меньше, но и такого вознаграждения хватает на достойную жизнь. Будущие дипломированные хирурги в течение двух лет изучают общую хирургию, а только после этого — область, в которой они решили специализироваться. Разделения на поликлинических и оперирующих хирургов на Западе нет.
Непременным условием успешного завершения резидентуры является выполнение перечня операций (например, для абдоминального хирурга — 100 аппендэктомий, 50 резекций толстой кишки). И за каждую операцию выставляются оценки. Поэтому выпускник получает вместе с лицензией хирурга и свою рейтинговую оценку, важную для его дальнейшего трудоустройства. Для хирурга — наставника резидентов не менее важен персональный список рейтинговых оценок его учеников. Если он выпускает одних «троечников», то для обучения к нему не будут записываться новые резиденты.
Получив сертификат хирурга в возрасте 32—33 лет, выпускник резидентуры еще не имеет права на выполнение эндохирургических операций даже базового уровня, таких как холестэктомия, аппендэктомия, грыжесечение, удаление камней мочеточника, операции на придатках матки, варикоцелэктомия. И только через год дополнительного обучения при наличии так называемого сертификата по малоинвазивной хирургии врач может самостоятельно выполнять операции базового (первого) уровня, что составляет, правда, не более 20% всего спектра современных эндохиругических вмешательств.
Значительная часть оставшихся 80% операций относятся ко второму уровню сложности и наравне с базовыми операциями проводятся в большинстве западных операционных. Это, например, резекция толстой кишки, спленэктомия, нефрэктомия, гистерэктомия, антирефлюксные операции, бариатрическая хирургия — «хирургия ожирения». Меньшинство же составляют малоинвазивные операции топ-уровня (резекция желудка, печени, поджелудочной железы, почки, простатэктомия, донорская нефрэктомия, онкогинекологические операции, реконструктивные вмешательства и др.), выполняемые лишь мастерами эндохирургии и в основном в университетских клиниках.
Важной особенностью операций второго и топ-уровня является то, что в открытой хирургии они относятся к наиболее травматичным и имеют высокий риск осложнений. Использование же эндохирургии на порядок сокращает такие риски. Вот почему особое сожаление вызывает заметное отставание нашей страны по доступности таких вмешательств для пациентов по сравнению с развитыми странами.
И львы обязаны
Примечательно, что на Западе для выполнения любой из эндохирургических операций второго и третьего уровня сложности уже сертифицированный в области малоинвазивной хирургии специалист должен получить лицензию. Вот как такой экзамен сдают, например в Японии. 6—7 экспертов, выполнивших каждый не менее 60 таких операций, просматривают видеопротокол аналогичного вмешательства, исполненного соискателем, и ставят оценки по 60-балльной шкале по пунктам: владение навыками, манипулирование инструментами, координация бригады и т.д. Амбицией любого западного эндохирурга является получение как можно большего числа подобных лицензий. Ведь от этого зависит его рейтинг, а значит, и зарплата. Опытный американский эндохирург получает более полумиллиона долларов в год.
Однако даже такие «львы» высокотехнологичной медицины не освобождаются от обязанности любого хирурга через каждые пять лет подтверждать свой профессиональный уровень через систему непрерывного медицинского образования Continuing Medical Education (CME). Работа хирурга над усовершенствованием своего уровня в данной системе оценивается суммой баллов, накопленных им за эти годы. Он обязан предъявить в органы непрерывного медицинского образования документы, подтверждающие, что за означенный срок он окончил определенные мастер-классы (в эндохирургии обучение многим операциям проходит на живых свиньях), принимал участие в семинарах и конференциях.
Все медицинские организации, проводящие подобные мероприятия, зарегистрированы в международной системе СМЕ. Эксперты СМЕ оценивают в баллах каждое мероприятие в отношении его актуальности, привлечения авторитетных эндохирургов. И каждый специалист, допустим, участник обучения на тренажерах, где осваиваются новейшие технологии, будь то однопортовая эндохирургия, роботохирургия, трансвагинальная или транслюминальная эндохирургия либо «традиционная» лапароскопическая, знает заранее, сколько баллов он здесь заработает.
Получается, что западная система последипломного образования готовит специалиста, который буквально до последнего дня своей трудовой жизни оперирует больного на уровне последних достижений эндохирургии, и нет существенного различия в качестве работы такого доктора в столичных и провинциальных операционных.
Кроме энтузиазма есть и высокая ответственность
В России же обучение эндохирургии проводится в течение месячного цикла факультативного последипломного образования.Причем даже хирургу без удостоверения об окончании такого курса закон не запрещает (но и не разрешает, ибо соответствующей нормативной базы в РФ вообще не существует) практиковать приемы малоинвазивной хирургии. И лишь благодаря высокой степени ответственности за жизнь и здоровье пациента, присущей представителям врачебной профессии, эндохирургия не превратилась в России в одну из самых опасных областей медицины. Благодаря ей не только опытные эндохирурги не допускают новичка к самостоятельным вмешательствам, но и он сам многие месяцы начального этапа не согласится работать без своего наставника. Как показали результаты проведенного нами анкетирования 389 активно практикующих эндохирургическое лечение врачей из 38 больниц России, обучение данному методу происходило преимущественно путем ассистирования на операциях.
И такое неофициальное обучение заняло в среднем 1,2 года даже у выпускников цикла малоинвазивной хирургии факультетов последипломного образования! Те же, кто учились, только ассистируя опытным хирургам, ждали своей первой самостоятельной операции более полутора лет. Удручает, однако, тот факт, что, по мнению подавляющего большинства наших респондентов, подобное обучение являлось нерегулярным, зачастую бессистемным, неполным, а в целом — недостаточно эффективным. 92% опрошенных хотели бы и этот начальный этап подготовки пройти в организованном порядке, а затем продолжить обучение, чтобы выполнять операции второго и третьего уровня сложности.
Эти цифры свидетельствуют о наиболее остро стоящей проблеме в подготовке специалистов — бессистемности. Совершенно очевидно, что решением ее является введение четко организованной профессиональной подготовки, которая должна быть индивидуальной и многоэтапной. Представляется обязательным первый этап подготовки проводить на цикле базового тематического усовершенствования по эндохирургии продолжительностью не менее года, как и в западных странах. Кроме того, должны быть организованы дополнительные программы усовершенствования, где хирурги осваивали бы выполнение усложненных операций. И еще один момент: в России обязательно надо ввести лицензирование специалистов на выполнение эндохирургических вмешательств различных уровней сложности. Без этого движение вперед в этой области крайне затруднено.
Информация с сайта http://medvestnik.ru/