Научная деятельность

Методика лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии.

Методика лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии.

Предлагаем более подробное описание данной методики, ввиду наличия особенных преимуществ использования введенной руки в брюшной полости. Больной укладывается в боковое положение угол наклона 45^о или 60^о по вертикали, в позицию «бегущего человека» и фиксируется мягкими лентами для возможных поворотов стола вокруг продольной оси во время операции, под XI ребро подкладывается валик и операционный стол «разламывается». То есть, мы вернулись к традиционной для люмботомии, укладке больного, так как, «гравитационая ретракция» органов брюшной полости снимает напряжение с париетальной брюшины и делает более легкой мобилизацию почки. Операция проводится под эндотрахеальным комбинированным наркозом.

Размещение ЛАП диска и троакаров необходимо планировать, согласно анатомическим особенностям пациента, данным диагностического предоперационного обследования и предпочтениям хирурга. Важную роль в расстановке троакаров и ЛАП диска играет планируемая операция, так как ЛАП диск должен позволять руке хирурга свободно двигаться в лучезапястном суставе и достигать наиболее удаленную область операционного пространства.

Для операций на правой почке рекомендуют устанавливать ЛАП диск в правом нижнем квандранте передней брюшной стенки (для правшей) или по средней линии живота (в эпигастральной области) (для левшей).

Для операций на левой почке ЛАП диск рекомендуют устанавливать по средней линии живота (в эпигастральной области) (для правшей) и левом нижнем квандранте (для левшей).

Мы используем косопеременный разрез типа Волковича-Дьяконова в подвздошной области со стороны больной почки. Длина разреза зависит от ширины ладони хирурга и обычно составляет 6-8 см (на 1см меньше ширины ладони).

ЛАП диск может быть установлен до наложения пневмоперитонеума, а пневмоперитонеум обеспечить через троакар, введенный в этот порт.

Разрез, производимый скальпелем, строго коррелирует с размером перчатки хирурга, и обычно имеет длину 4,5 – 7,5 см. Послойно вскрывается брюшная полость, устанавливается ЛАП диск. ЛАП диск вводится рука хирурга (недоминирующая), при установке необходимо проверить, чтобы органы брюшной полости не попали между внутренним кольцом устройства и брюшиной. Далее рука производит тракцию передней брюшной стенки для установки троакаров и страхует органы брюшной полости от возможных повреждений первым троакаром. После этого лапароскопически проводится обзор брюшной полости и области хирургического вмешательства, планируется положение каждого троакара.

Любое оперативное вмешательство, осуществляемое лапароскопическим доступом, можно разделить на несколько этапов.

• Установка первого порта
• Обзорная лапароскопия
• Формирование доступа к органу
• Собственно оперативный прием
• Удаление органа из брюшной полости
• Послеоперационная ревизия зоны вмешательства
• Дренирование зоны проведения оперативного приема

Рассмотрим действия «руки помощи» в каждом из этих этапов.

Установка первого порта

После постановки ЛАП диска, необходимо введение первого троакара. На этом этапе «рука помощи» контролирует зону введения троакара, тем самым, предохраняя органы брюшной полости от повреждения.(Рисунок)

Рис 126-127. Безопасная установка троакара в брюшную полость с защитой внутренних органов кистью хирурга.

 

             Обзорная лапароскопия

 

Следующим и, пожалуй, одним из основных этапов подобных вмешательств является этап обзорной лапароскопии. При проведении данной манипуляции производится осмотр органов брюшной полости, а при наличии «руки помощи», используемой как ретрактор, не только более тщательно осмотреть, но и пропальпировать последние. По данным ряда авторов, уже на этапе обзорной лапароскопии выявляется до 26% сопутствующих заболеваний, не выявленных на этапе дооперационного обследования. Так же на этапе обзорной лапароскопии производится осмотр и пальпаторное обследование зоны предполагаемого оперативного вмешательства с целью уточнения топографии органа и прилежащих анатомических образований, что позволяет более рационально устанавливать лапаропорты, необходимые для проведения оперативного приема.

Формирование доступа к органу

На данном этапе «рука помощи» выступает в роли ретрактора, дополняя гравитационную ретракцию обусловленную укладкой пациента. В момент вскрытия париетальной брюшины по линии Тольда, «рука помощи» осуществляет тракцию восходящего (при операции на правой почке) или нисходящего (при операции на левой почке) отделов толстой кишки. Брюшина рассекается на достаточном протяжении для соблюдения онкологических принципов, т.е. для последующего удаления органа с прилежащей жировой клетчаткой и лимфатическим коллектором первого порядка (рис. 128-129)

Рис. 128-129. Рассечение брюшины по линии Тольди

Рис. 130-131. Мобилизация ворот правой почки
Рис.132-133. Мобилизация верхнего полюса почки и мочеточника.

 

Собственно оперативный прием 

Данный этап можно подразделить на две составляющие, это мобилизация органа и его удаление. При мобилизации почки, наличие «руки помощи» значительно облегчает задачу, сокращает время мобилизации почки и мочеточника на необходимом протяжении. Выделение мочеточника из окружающей клетчатки облегчается, т.к. еще до его визуализации возможно точное определение его синтопии при помощи пальпации. После пересечения мочеточника рука может использоваться либо как ретрактор, либо как активный инструмент для выделения почки из забрюшинной клетчатки.

Рис.134-135. Рассечение брюшины в области ворот правой почки

 

При выделении почки по нижней, латеральной и задней поверхностям, «рука помощи» может на время стать наравне с доминирующей рукой хирурга, в которой на момент выделения находятся ультразвуковой или биполярный диссекторы либо ножницы с монополярной коагуляцией. В процессе выделения возможно возникновение геморрагий из поврежденных мелких сосудов забрюшинной клетчатки, которые сразу же останавливаются посредством коагуляции.

Рис.136-137. Выделение почки по латеральной поверхности

 

Далее наступает, пожалуй, самый ответственный этап всей нефрэктомии – это обработка почечной ножки. На данном этапе наличие «руки помощи» сложно переоценить. Точное определение топографии сосудистого пучка (ножки) посредством тактильных ощущений (передаточная пульсация), позволяет свести к минимуму ятрогенное повреждение сосудов, особенно у пациентов повышенного питания. Почка на данной стадии уже выделена на 2/3 и обладает достаточной подвижностью, что облегчает ее тракцию в различных направлениях. После определения точной топографии сосудов почечной ножки, и рассечения брюшины над ними, производиться выделение артерии и вены из прилежащей клетчатки для дальнейшего клипирования.

Рис. 138-139.. Мобилизация правой почечной артерии

 

Использование выделения сосудов на «кончиках пальцев» исключает их повреждение, т.к. производится прецизионно, но если это произошло, то при помощи руки источник кровотечения легко локализуется. Часто встречается ситуация, когда диаметр почечной вены гораздо больше размера клипс, в такой ситуации мы используем предварительное лигирование сосуда, что позволяет уменьшить ее линейный размер.

Рис 140-141. Клипирование и пересечение почечной вены

В дальнейшем клипирование не представляет  каких-либо сложностей. 

Использование различных линейных сшивающих аппаратов, безусловно, облегчает задачу, но в условиях недофинансирования стационаров не всегда возможно.

Выделение верхнего полюса почки происходит по принципу тупого препарирования тканей с пальпаторным обследованием пересекаемых массивов клетчатки и линейных структур на наличие проходящих в них сосудов. Присутствие «руки помощи» облегчает диссекцию тканей на еще одном достаточно проблемном участке – это зона нижнего полюса селезенки и хвоста поджелудочной железы. После захвата почки мощным атравматичным зажимом, для предотвращения ее травмирования, и тракции почки в каудальном и латеральном направлении, ткани в данной зоне разделяются после пальпации их первыми двумя пальцами «руки помощи» с одновременным отведением нижнего полюса селезенки остальными пальцами руки.

Удаление органа из брюшной полости

Итак, почка полностью выделена из окружающих тканей и отсечена от сосудов и мочеточника, необходимо извлечь удаленный орган с онкологическим процессом из брюшной полости с минимально возможным риском диссеминации процесса.

Для извлечения резецированных или удаленных органов из брюшной полости существует много способов, основным принципом которых является изоляция органа от окружающих тканей и недопущение их контакта с тканями передней брюшной стенки.

Рис. 142-143. Удаление почки через ручной порт.

 

При наличии устройства для ручного ассистирования, контакт с тканями передней брюшной стенки полностью исключен – исходя из его конструкции, изоляция же его от окружающих тканей, посредством помещения его в контейнеры различной конструкции облегчается присутствием «руки помощи». Орган извлекается из брюшной полости, либо через устройство для ручного ассистирования, либо через разрез на передней брюшной стенке после извлечения устройства для ручного ассистирования. 

Послеоперационная ревизия и дренирование зоны вмешательства

Вслед за извлечением почки из брюшной полости необходимо произвести ревизию зоны операции и туалет брюшной полости, и дренирование зоны операции. «Рука помощи» становиться на данном этапе доминирующей.

Рана на передней брюшной стенке ушивается послойно непрерывным рассасывающимся косметическим швом.

Этапы левосторонней лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии представлены на серии интраоперационных стоп-кадров из цифрового видеопротокола вмешательства.

Рис. 144-145. Первый этап операции: установка ручного порта и безопасное введение троакара
Рис. 146-147.Этапы мобилизации селезеночного угла ободочной кишки
Рис. 148-149. Мобилизация сосудов левой почки
Рис.150-151. Удаление препарата

 

Мануально-ассистированная лапароскопическая (гибридная) радикальная нефрэктомия является предпочтительным методом хирургического вмешательства при размерах опухоли почки более 7см и вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов, так как позволяет достоверно сократить длительность операции в сравнении с лапароскопическим и открытым доступом.